Letteratura

LUGLIO 2010

Solo con stenosi lieve, riduzione lipidemica indicativa.

Nei pazienti con stenosi aortica (As), il grado di riduzione di colesterolemia ottenuto con l'associazione simvastatina/ezetimibe consente di predire l'entità della riduzione del rischio di eventi cardiovascolari ischemici (Ice) solo in caso di valvulopatia di lieve entità; nelle stenosi più gravi, infatti, entrano in gioco altri fattori confondenti. Lo precisano Ingar Holme, del Centro di medicina preventiva dell'Ospedale universitario di Oslo, e collaboratori, dopo che il trial Seas (Simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis) aveva dimostrato come la combinazione ezetimibe (10 mg)/simvastatina (40 mg) portasse a una riduzione dei livelli di colesterolemia Ldl del 50% e del rischio di Ice del 22%, rispetto al placebo e, pertanto, si riteneva che si potesse avere un maggiore decremento del rischio cardiovascolare in base al grado di riduzione lipidemica osservata. È stata condotta un'analisi su pazienti con dati relativi a velocità di getto aortico (Jv) al basale, colesterolemia Ldl iniziale e a un anno e Hdl, apolipoproteina B e senza storia di Ice durante il primo anno. Si sono definite in tutti i pazienti, e a seconda dei terzili di Jv (<2,8, da 2,8 a 3,3, >3,3 m/s) le correlazioni tra le misurazioni delle componenti lipoproteiche (Lc) effettuate nel corso di un anno di trattamento ipolipemizzante e l'intervallo di tempo trascorso prima della comparsa di Ice. Le riduzioni nelle Lc dopo un anno di terapia con l'associazione sono risultate associate con un calo del rischio di Ice in tutti i soggetti e nei due terzili Jv inferiori, ma non in quello superiore. Nei terzili Jv 1 e 2, il rischio di Ice è apparso diminuito, rispettivamente, del 47% e del 36%, si è dimostrato ragionevolmente ben predicibile da tutte le Lc ed è apparso coerente con le evidenze derivanti dalle analisi di meta-regressione effettuate su altre popolazioni.
(Am J Cardiol, 2010; 105(12):1802-8)

Scompenso, meglio betabloccante non selettivo.

Nei pazienti con scompenso cardiaco (Hf) si può ottenere una riduzione dell'iperventilazione, con un miglioramento dell'efficienza ventilatoria (Ve) durante l'esercizio, grazie a un bloccante beta1-beta2 non selettivo come carvedilolo e non con un beta-1 bloccante selettivo quale bisoprololo. È quanto ha verificato Piergiuseppe Agostoni, del Centro cardiologico Monzino di Milano e della Division of respiratory and critical care della University of Washington a Seattle, insieme a collaboratori della stessa struttura milanese, del dipartimento di Scienze cardiovascolari e respiratorie dell'università La Sapienza di Roma e dell'Unità di riabilitazione cardiaca della Fondazione Maugeri di Milano. L'obiettivo dei ricercatori era quello di valutare l'impatto di due beta-bloccanti, che solitamente migliorano la prognosi dell'Hf, sulla Ve; quest'ultima, infatti, è frequentemente ridotta con l'iperventilazione durante l'esercizio nei pazienti Hf, venendosi a determinare un aumento della pendenza della retta di relazione Ve/anidride carbonica (Ve/VCO2), elemento predittivo indipendente per la prognosi. Sono stati analizzati 572 test consecutivi di sforzo massimale cardiopolmonare eseguiti da pazienti con Hf clinicamente stabile (classe NYHA I-III e frazione d'eiezione ventricolare </= 50%) suddivisi in tre gruppi: 81 non trattati con beta-bloccanti, 304 trattati con carvedilolo e 187 con bisoprololo. La pendenza della retta Ve/VCO2 è risultata minore nel gruppo carvedilolo rispetto a quello bisoprololo (29,7 +/-04 vs 31,6 +/- 0,5, corretto per il consumo di ossigeno al picco dello sforzo) e ai pazienti non trattati con betabloccanti (31,6 +/- 0,7). Inoltre, la massima pressione parziale di CO2 a fine espirazione durante il periodo di tamponamento isocapnico è apparsa maggiore nei soggetti trattati con carvedilolo (39 +/- 0,3 mmHg) rispetto a quelli che avevano ricevuto bisoprololo (37,2 +/- 0,4 mmHg) e al gruppo non trattato con betabloccanti (37,2 +/- 0,5 mmHg).
(Am Heart J, 2010; 159(6):1067-73)

Fibrillazione atriale età-dipendente nello scompenso.

Nei pazienti con scompenso cardiaco (Hf), la prevalenza di fibrillazione atriale (Fa) aumenta con l'età ed è associata a un maggiore tasso di mortalità; in ogni caso la Fa è predittiva di mortalità per tutte le cause in modo indipendente solo per soggetti di età pari o superiore a 75 anni. È la conclusione di uno studio svolto da Samuele Baldasseroni, Centro studi Anmco (Associazione nazionale medici cardiologi ospedalieri) e Scuola universitaria di medicina di Firenze, e collaboratori, che hanno indagato il valore predittivo della Fa in 8.178 pazienti con Hf, arruolati nel Network italiano di registrazione dello scompenso cardiaco congestizio, e suddivisi in tre gruppi in base all'età: </= 65 anni (gruppo A), da 66 a 75 anni (gruppo B), > 75 anni (gruppo C). Nel gruppo A, composto da 4.261 pazienti, 683 avevano Fa (16,0%); in quello B, formato da 2.651 soggetti, la Fa era presente in 638 persone (24,1%); il gruppo C, infine, costituito da 1.266 pazienti, aveva al suo interno 412 soggetti con Fa (32,5%). Il tasso di mortalità a un anno era superiore nei soggetti Fa in tutti i gruppi. In un modello multivariato, la Fa rimaneva un fattore di rischio indipendente di morte nei gruppi A e B, ma non in quello C (HR: 1,42 nel gruppo A, 1,29 nel gruppo B e 1,05 nel gruppo C).
(Cardiology, 2010; 116(2):79-88)

Pci, tempestività d'intervento riduce i decessi.

Arrivano dalla Danimarca ulteriori conferme sull'importanza di una riperfusione precoce dopo un infarto miocardico (Ima). Dallo studio Danami-2 (Danish trial in acute myocardial infarction-2), condotto su 686 pazienti con sovraslivellamento-St trattati mediante intervento coronarico percutaneo primario (pPci), emerge infatti che l'intervallo di tempo più breve tra la comparsa dei sintomi e l'applicazione del palloncino si associa a un aumento del flusso coronarico, a una probabilità maggiore di conseguire una frazione di eiezione ventricolare sinistra > 40% e a una maggiore sopravvivenza a tre anni. Per arrivare a questi risultati, i soggetti sono stati classificati sulla base del tempo "comparsa del sintomo - applicazione del palloncino" (< 3, da 3 a 5, >/= 5 ore) e confrontati tra loro ricorrendo a un modello di regressione del rischio proporzionale di Cox aggiustato per fattori confondenti. La mortalità non è risultata differente tra i due gruppi di intervento più precoce, e pertanto vennero combinati in un solo gruppo nell'analisi della sopravvivenza. La mortalità è apparsa significativamente aumentata nei pazienti con tempo "sintomo-palloncino" >/= 5 ore (Hr 2,36), una differenza rimasta significativa dopo controllo per fattori confondenti (Hr aggiustata 2,44). Il tempo "sintomo-palloncino" è apparso associato inversamente con una frazione d'eiezione ventricolare sinistra </= 40% (19,7% vs 22,8% vs 33,1%), con l'ultimo valore maggiormente predittivo di mortalità a tre anni. Un tempo più breve "sintomo-palloncino", infine, è risultato associato a punteggi più elevati di flusso dopo pPci (86,5% vs 80,9% vs 75,7%).
(Am J Cardiol, 2010; 105(11):1528-34)

Frequente sanguinamento da doppia antipiastrinica.

Nei pazienti in doppia terapia antipiastrinica prolungata (Dapt) dopo impianto di stent a eluizione di farmaco (Des), il sanguinamento fastidioso (nuisance bleeding, Nb) è piuttosto comune e spesso porta a una ridotta compliance del trattamento antiaggregante con possibilità di pericolose sospensioni del trattamento. Ecco perché Nb dovrebbe essere aggiunto come endpoint di sicurezza nello sviluppo di nuovi farmaci antiaggreganti. Sono le conclusioni di Itsik Ben-Dor, del Washington hospital center nella capitale Usa, e collaboratori, che hanno voluto studiare l'incidenza e l'impatto clinico di Nb da Dapt post-Des. Sono stati inizialmente inclusi nel trial 2.948 pazienti; dopo aver scartato i soggetti con sanguinamento allarmante (0,3%) o interno (4,3%), i rimanenti 2.811 sono stati suddivisi in due gruppi: quelli con Nb (28,9%) e quelli senza (71,1%). I primi, rispetto agli altri, erano significativamente più giovani (63,0 /- 11,4 vs 65,2 /- 11,6 anni), più spesso bianchi (82,0% vs 69,6%), avevano minori indici di massa corporea (29,2 /- 6,1 vs 29,8 /- 6,0 kg/m2) e un'inferiore prevalenza di diabete (25,5% vs 34,8%). A un anno dall'intervento, il tasso di eventi avversi maggiori cardiaci era più elevato nel gruppo Nb rispetto a quello senza sanguinamento (9,4% vs 6,7%). Inoltre, sempre nel gruppo Nb, 46 pazienti (5,7%) cessarono l'impiego di uno o entrambi gli antaggreganti (clopidogrel e acido acetilsalicilico); 35 (4,3%) smisero di usare il primo, 16 (2,0%) non assunsero più il secondo, e 5 (0,61%) lasciarono tutti e due i trattamenti in seguito a Nb. Un'analisi multivariabile ha determinato che la giovane età, un basso indice di massa corporea, la razza bianca e l'assenza di diabete sono correlati associati a Nb nel corso di una terapia con clopidogrel.
(Am Heart J, 2010; 159(5):871-5)

Statine subito dopo Acs migliorano outcome.

L'inizio intraospedaliero di una terapia con statine, immediatamente dopo una sindrome coronarica acuta (Acs), conferisce benefici a lungo termine al paziente, e sei mesi di trattamento intensivo ipolipemizzante migliorano gli esiti dopo intervento coronarico percutaneo (Pci). È quanto ha dimostrato lo studio Extended-Establish nel quale 180 pazienti Acs sottoposti a Pci d'emergenza sono stati randomizzati a ricevere la terapia ipolipemizzante intensa (n=90, atorvastatina 20 mg/die) o le cure standard (controllo, n=90) entro 48 ore dall'evento. Le caratteristiche al basale, cioè al momento dell'insorgenza dell'Acs, non differivano in modo significativo tra i due gruppi. In ogni caso, sei mesi dopo la Pci, tutti i soggetti vennero trattati con statine per ottenere un valore di Ldl-c < 100 mg/dL. È stata quindi confrontata la prima comparsa di eventi avversi maggiori cardiaci e cerebrovascolari (Macce). La sopravvivenza cumulativa libera da eventi è risultata significativamente maggiore nel gruppo atorvastatina rispetto a quello controllo. Inoltre, dopo aggiustamento per fattori prognostici validati, la somministrazione precoce di statina è stata identificata come un buon elemento predittivo di Macce (Hr 0,46).
(Atherosclerosis, 2010; 2:497-502)

Meno infarti a un anno dalla legge anti-fumo inglese.

Da quando è entrata in vigore nel Regno unito una legislazione anti-fumo, ovvero dal 1° luglio 2007, si è registrata una piccola ma significativa riduzione del numero dei ricoveri d'emergenza per infarto miocardico acuto (Ima), pari al 2,4%. Una quota che corrisponde a 1.200 ammissioni ospedaliere in meno (1.600 se si considerano anche le riammissioni) nel primo anno di entrata in vigore delle norme smoke-free. È quanto risulta a Michelle Sims e collaboratori dell'università di Bath sulla base della loro analisi retrospettiva di cartelle cliniche appartenenti a pazienti di età pari o superiore a 18 anni residenti in Inghilterra, ricoverati con diagnosi primaria di Ima tra il luglio 2002 e il settembre 2008, ossia in un periodo di tempo comprendente i cinque anni precedenti e i 15 mesi successivi la promulgazione della legge. Un dato interessante è che la riduzione delle ospedalizzazioni è stata significativa sia negli uomini sia nelle donne di età pari o superiore a 60 anni (3,1% e 3,8%, rispettivamente), mentre lo è stata soltanto per i maschi (3,5%) e non per le femmine (2,5%) sotto i 60 anni. Questo studio si aggiunge a un crescente insieme di evidenze che dimostrano come una legislazione smoke-free porti a ridurre gli Ima, commentano gli autori, che aggiungono: se la riduzione dei ricoveri osservata in Inghilterra è sensibilmente minore rispetto a quella rilevata in molte altre giurisdizioni, ciò può essere dovuto ai livelli relativamente bassi di esposizione al fumo passivo esistenti in Inghilterra già prima dell'entrata in vigore della nuova legge.
(BMJ, 2010; 340:c2161)

Rapporti tra ipertensione e grassi alimentari.

La somministrazione di betabloccanti e diuretici, accompagnata da una strategia “pochi grassi (con predilezione dei polinsaturi), poco sale, niente fumo e poco alcol” si associa a una ridotta pressione arteriosa e al controllo delle dislipidemia. Nel caso in cui l’ipertensione sia indotta propria da una deficienza di acidi grassi polinsaturi omega-3, la situazione può essere ristabilita con l’apporto di acido linolenico.
Rameshwara Sarma e collaboratori dell’Istituto nazionale di nutrizione (Icmr) di Hyderbad (India) hanno indagato l’effetto di un trattamento antipertensivo con betabloccanti e diuretici sui livelli sierici di colesterolo e Hdl-c in una popolazione sedentaria in regime alimentare vegetariano, integrato con pochi grassi, ridotto apporto di sale e basso intake energetico giornaliero. A tale scopo, gli ipertesi in terapia con betabloccanti e/o tiazidici sono stati confrontati con pazienti abbinati per età, pressione arteriosa, assunzione di grassi, profilo lipidico sierico, Bmi e albuminemia. La farmacoterapia antipertensiva in combinazione con un intervento dietetico sui lipidi è risultata favorevole ai fini di un controllo prolungato della dislipidemia: è stato definito benefico un approccio “pochi grassi – poco sale – niente fumo – poco alcol - sufficiente apporto di acidi grassi polinsaturi combinato a terapia antipertensiva” al fine normalizzare uno stato dislipidemico e antipertensivo. La colesterolemia, in particolare, è apparsa dipendere soprattutto da Bmi, durata della terapia e fattori socioeconomici mentre l’intake di grassi contribuisce a innalzare la pressione arteriosa e i livelli serici di colesterolo.
Acido alfa-linolenico se carenti gli omega-3.A volte l’ipertensione è causata direttamente da una carente assunzione di acidi grassi polinsaturi omega-3, il cui deficit nel periodo prenatale può causare problemi pressori più avanti nella vita. Uno studio, condotto su animali da laboratorio alle università Deakin e La Trobe da Denovan Begg e collaboratori, ha esaminato le possibilità di prevenzione utilizzabili in tal caso mediante differenti sorgenti di acido alfa-linolenico (Ala). Alle madri, per una settimana prima dell’accoppiamento, è stato dato uno dei seguenti tre regimi dietetici sperimentali: carente di omega-3 (10% di olio di cartamo, Def) oppure con apporto sufficiente dei medesimi nutrienti (due varianti: 7% di olio di cartamo + 3% di olio di semi di lino, Suf-F; 10% olio di canola, Suf-C). La prole di sesso maschile ha poi continuato la dieta materna, dallo svezzamento a tutta la durata dello studio. Gli animali Def, alla 24ma settimana, erano ipertesi rispetto ai Suf-F e Suf-C. Sembra dunque che differenti sorgenti di Ala siano efficaci nel prevenire l’ipertensione da deficit di acidi grassi omega-3. Si sono comunque registrate marcate differenze tra il fenotipo Def e quello Suf-C, con ridotti peso corporeo, adiposità, livelli di leptina e intake di cibo in quest’ultimo. Anche gli animali Suf-F avevano adiposità e livelli di leptina ridotti rispetto ai Def, ma in modo meno marcato. Le differenze osservate tra i tre fenotipi indicano che anche il grasso corporeo e la leptina possono essere coinvolti in questo tipo di ipertensione.
(Hypertens Res, 2010 Jun 3)

Negli Usa calo di ricoveri e decessi per infarto.

L'incidenza dell'infarto miocardico acuto (Ima) è diminuita in modo significativo dopo il 2000; inoltre, a partire dal 1999, risulta ridotta in modo marcato anche l'incidenza dell'Ima con sovraslivellamento del tratto St (Stemi). Quanto alle riduzioni osservate nei tassi di fatalità a breve termine per Ima, queste sembrerebbero dovute, almeno in parte, a una diminuzione di incidenza di Stemi e a un minore tasso di decessi dopo Ima senza sovraslivellamento St. Sono questi i più recenti trend di incidenza e outcome dell'Ima nella popolazione secondo un ampio studio di comunità svolto negli Stati uniti da Robert W. Yeh, del Massachusetts general hospital di Boston, e collaboratori, basandosi sui dati di pazienti ospedalizzati tra il 1999 e il 2008. In questo periodo sono stati identificati 46.086 ricoveri per Ima che hanno interessato 18.691.131 persone/anno. L'incidenza dell'Ima, tenendo conto di correzioni per età e sesso, è aumentata da 274 casi per 100.000 persone/anno nel 1999 a 287 nel 2000, per diminuire in seguito ogni anno, fino a raggiungere una quota pari a 208 casi per 100.000 persona/anno nel 2008, equivalente a una riduzione relativa del 24% sull'intervallo considerato. L'incidenza dello Stemi, corretta per età e sesso, è calata lungo tutto il periodo di studio (da 133 a 50 casi per 100.000 persone/anno, rispettivamente nel 1999 e nel 2008). Anche la mortalità a trenta giorni, infine, è significativamente diminuita nello stesso lasso di tempo (odds ratio: 0,76).
(New Engl J Med, 2010; 362(23):2155-65)

Fa post-infarto: rischio a breve termine da antiaritmici.

Arriva una nuova conferma, questa volta proveniente dallo studio Valiant (Valsartan in acute myocardial infarction), sul fatto che esiste una popolazione di pazienti con fibrillazione atriale (Fa) in cui l'uso di farmaci antiaritmici può aumentare il rischio di morte. Si tratta dei soggetti con aritmia successiva a un infarto miocardico (Mi), nei quali l'adozione di una strategia di controllo del ritmo basata sugli antiaritmici risulta associata a una maggiore mortalità a 45 giorni rispetto a una strategia di controllo della frequenza. Il trattamento antiaritmico, peraltro, non risulta correlato a un aumento della mortalità al di fuori dell'immediato periodo perinfartuale. Sono queste le evidenze tratte dall'analisi effettuata da Kent R. Nilsson e collaboratori del Duke university Medical center di Durham (Stati uniti) sui dati di 1.131 pazienti con Af dopo Mi, classificati secondo il tipo di trattamento ricevuto in due categorie: controllo del ritmo (n=371) e controllo della frequenza (n=760). Usando modelli di Cox, i ricercatori hanno confrontato i due gruppi in relazione al decesso e all'ictus (gli outcome principali) durante due differenti e predeterminati periodi di tempo dopo la randomizzazione: 0-45 giorni e 45-1.096 giorni. Dopo correzioni per fattori confondenti, si è verificato che la strategia di controllo del ritmo era associata a un aumento della mortalità precoce (0-45 giorni, Hr 1,9) ma non di quella tardiva (45-1.096, Hr 1,1), mentre non si sono osservate differenze nell'incidenza di ictus nei due periodi di tempo (Hr 1,2 e 0,6, rispettivamente).
(Heart, 2010; 96(11):838-42)

Calcolo del rischio cv più preciso con tre marker in più.

La misurazione dei livelli ematici di frammento aminoterminale del pro-peptide natriuretico cerebrale (Nt-proNb), proteina C-reattiva (Pcr) e troponina I sensibile, ossia di biomarker aggiuntivi rispetto a quelli impiegati nella pratica convenzionale, ha permesso di migliorare la valutazione del rischio cardiovascolare a 10 anni in due coorti europee costituite da persone di mezza età. Per arrivare a questo risultato, Stefan Blankenberg, dell'università Johannes Gutenberg di Magonza (Germania), e collaboratori sono partiti dalla valutazione di trenta nuovi biomarker, appartenenti a differenti vie fisiopatologiche, in 7.915 uomini e donne della coorte Finrisk97, sani al basale, quando è stato effettuato il dosaggio dei marcatori. Tra questi soggetti si sono registrati 538 attacchi cardiovascolari a 10 anni (eventi coronarici o ictus fatali o non fatali) e ciò ha portato allo sviluppo di un punteggio da biomarcatori successivamente sottoposto a validazione in un'altra coorte, denominata Belfast prime, composta questa volta da soli uomini (n=2.551) nei quali si sono poi avuti 260 eventi. Non si è riscontrato alcun biomarker che da solo riuscisse a migliorare in modo consistente la stima del rischio cardiovascolare negli uomini e nelle donne del Finrisk97 e negli uomini del Prime. In ogni caso, le associazioni più forti in tal senso si sono rilevate con Nt-proNb (1,23), Prc (1,23), peptide natriuretico di tipo B (1,19) e troponina sensibile (1,18). Selezionando questi ultimi, si è allora sviluppato un nuovo punteggio dalla coorte Finrisk97 e lo si è aggiunto a un modello convenzionale di fattori di rischio nella coorte maschile Belfast prime, dove è stato validato: il suo impiego, infatti, ha permesso di migliorare la statistica, la discriminazione integrata e ha consentito l'effettuazione di una riclassificazione significativa degli individui tra le varie categorie di rischio. Sono comunque necessarie ulteriori validazioni, in altre popolazioni e gruppi d'età.
(Circulation, 2010; 121(22):2388-97)

Meno bibite zuccherate e si riduce la pressione.

Una ridotta assunzione di bevande zuccherate (Ssb) si associa a una significativa diminuzione dei valori di pressione arteriosa. La stessa correlazione non si evidenzia, invece, con il consumo di caffeina o di bibite dietetiche. Ridurre l'apporto di zuccheri (e in particolare di Ssb) potrebbe dunque essere una strategia dietetica importante per diminuire la pressione arteriosa. Ne sono convinti Liwei Chen e collaboratori, del Louisiana state university Health science center di New Orleans, che hanno effettuato uno studio prospettico di 18 mesi su 810 adulti americani coinvolti in un trial di intervento comportamentale. I dati relativi alla pressione arteriosa e all'assunzione di alimenti sono stati rilevati al basale, al sesto e al diciottesimo mese. All'inizio dello studio, l'intake medio di Ssb era di 0,9 /-1,0 porzioni al giorno (310,8 /-352,2 ml/die) e i valori pressori medi sistolici e diastolici erano, nell'ordine, pari a 134,9 /-9,6 e 84,2 /-4,2 mmHg. Dopo correzioni per fattori potenzialmente confondenti, è risultato che la diminuzione di una porzione al giorno di Ssb si associa, nell'arco di 18 mesi, a una riduzione di pressione sistolica e diastolica rispettivamente di 1,8 e 1,1 mmHg. Dopo un aggiustamento addizionale per il cambio di peso nello stesso periodo, la riduzione dell'assunzione di Ssb rimaneva sempre associata con la diminuzione della pressione sistolica e diastolica. Anche un minore intake di zuccheri otteneva lo stesso effetto, non conseguito dal ridotto consumo di caffeina o bevande "diet": un dato che ha convinto gli autori a ritenere proprio gli zuccheri i nutrienti responsabili della correlazione con i valori pressori.
(Circulation, 2010 May 24)

Allopurinolo nell'angina: positivi i primi risultati.

Si profila una nuova classe di farmaci antianginosi: gli inibitori della xantino-ossidasi (una delle classiche categorie di antigottosi). Prove sperimentali, infatti, testimoniano la loro capacità, a parità di gittata sistolica, di ridurre il consumo di ossigeno nel miocardio e, in particolare, l'allopurinolo ad alte dosi si dimostra un mezzo efficace, sicuro, economico e ben tollerato per migliorare la capacità di esercizio dei soggetti con angina stabile. L'annuncio è stato dato online dal Lancet, attraverso la diffusione dei risultati di uno studio incrociato, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, condotto in tre strutture sanitarie del Regno unito da Awsan Noman e collaboratori dell'università di Dundee. Gli autori della ricerca hanno selezionato 65 pazienti (di età compresa tra 18 e 85 anni) con coronaropatia documentata angiograficamente, positività al test di tolleranza all'esercizio e angina pectoris cronica stabile da almeno due mesi; i partecipanti sono stati randomizzati a ricevere allopurinolo (600 mg/die) o placebo per sei settimane prima del crossover. Nei soggetti trattati con allopurinolo si è rilevato un incremento del tempo mediano trascorso fino alla depressione del tratto St: da un valore basale di 232 secondi si è arrivati a 298 s, contro i 249 s raggiunti dal gruppo placebo; la differenza assoluta tra allopurinolo e placebo (stima puntuale) si è attestata a 43 s. Con l'allopurinolo, inoltre, si è registrato un aumento del tempo mediano di esercizio totale, da un basale di 301 s a 393 s, rispetto ai 307 s del placebo, con una stima puntuale di 58 s. L'inibitore della xantino-ossidasi, infine, ha determinato un prolungamento del tempo trascorso prima della comparsa del dolore toracico, da un basale di 234 s a 304s, da confrontare con i 272 s del placebo, con stima puntuale di 38 s. Da sottolineare che il trattamento con allopurinolo non ha dato effetti avversi.
(Lancet, 2010 Jun 8)

Meglio il sartano del beta-bloccante con amlodipina.

L'associazione amlodipina/valsartan si è dimostrata in grado di ridurre la pressione centrale (sistolica e pulsatoria) in modo più efficace rispetto alla combinazione amlodipina/atenololo. È questo il verdetto dello studio Explor, disegnato per verificare se la superiorità dell'antagonista del recettore dell'angiotensina II (valsartan) rispetto al beta-bloccante (atenololo) nel ridurre la pressione centrale si mantenesse quando i due farmaci fossero associati ciascuno con un calcio-antagonista (amlodipina). Il trial multicentrico, prospettico, randomizzato e a gruppi paralleli ha coinvolto 393 soggetti con ipertensione essenziale, resistenti a una terapia di quattro settimane basata su 5 mg/die di amlodipina. Si sono misurate la pressione sistolica centrale, l'augmentation index (Alx), misura correlata alla rigidità arteriosa, e la velocità dell'onda di polso carotido-femorale all'ingresso nel trial e dopo 8 e 24 settimane di trattamento attivo con la combinazione amlodipina-valsartan (5/80 mg, poi 10/160 mg) o amlodipina/atenololo (5/50 mg, poi 10/100 mg). La pressione sistolica centrale è diminuita, dal basale alla 24ma settimana, in modo più significativo nel gruppo amlodipina/valsartan (-13,70 /-1,15 mmHg) rispetto a quello amlodipina/atenololo (-9,70 /-1,10 mmHg), con una differenza quindi di 4,00 mmHg, e ciò nonostante siano state rilevate modificazioni dei valori di pressione sistolica brachiale simili tra i due gruppi. La differenza nella riduzione grezza di Alx è stata di -6,5% in favore di amlodipina/valsartan, e anche l'Alx aggiustato sulla frequenza cardiaca è diminuito in modo più marcato nello stesso gruppo. La frequenza cardiaca, invece, è diminuita in modo più significativo con la combinazione amlodipina/atenololo. La velocità di onda di polso, infine, è diminuita di 0,95 m/s in entrambi i gruppi, senza differenze significative.
(Hypertension, 2010; 55(6):1314-22)

Anticoagulante precoce per embolia polmonare acuta.

Nei pazienti colpiti da embolia polmonare acuta (Pe) si riscontra un'associazione lineare tra precocità di somministrazione della terapia anticoagulante e ridotta mortalità. È la conclusione di una ricerca condotta alla Mayo clinic di Rochester (Stati uniti) sotto la supervisione di Timothy Morgenthaler. Sono stati studiati 400 pazienti consecutivi giunti in un periodo di tre anni nel dipartimento di emergenza (Ed) con Pe diagnosticata mediante angioTc e trattati in ospedale con eparina non frazionata per via endovenosa. I pazienti potevano ricevere l'eparina all'Ed o dopo l'ammissione nell'unità di cure intensive (Icu). Nel complesso, i tassi di mortalità intraospedaliera e a 30 giorni sono risultati pari a 3,0% e 7,7%, rispettivamente. I soggetti che avevano ricevuto l'eparina nell'Ed, però, presentavano valori di mortalità intraospedaliera e a 30 giorni inferiori rispetto ai pazienti ai quali l'anticoagulante veniva dato dopo il ricovero in Icu (1,4% vs 6,7% e 4,4% vs 15,3%, nell'ordine). Inoltre, le persone che raggiungevano un tempo di tromboplastina parziale attivata terapeutico entro 24 ore aveva pure una diminuita mortalità intraospedaliera e a 30 giorni in confronto ai pazienti che conseguivano lo stesso parametro dopo 24 ore (1,5% vs 5,6% e 5,6% vs 14,8%, rispettivamente). In modelli di regressione logistica multipla, infine, la somministrazione di eparina nell'Ed diveniva fattore predittivo di ridotta mortalità mentre l'ammissione nell'Icu lo era di aumentata mortalità.
(Chest, 2010; 137(6):1382-90)

Scompenso cardiaco, in Spagna degenze più brevi.

I ricoveri per scompenso cardiaco (Hf) avvenuti in Spagna negli ultimi 14 anni hanno fatto registrare una riduzione della durata delle degenze e della mortalità intraospedaliera, una meno marcata diminuzione della mortalità a 30 giorni e modifiche nelle disposizioni alle dimissioni accompagnate da un aumento delle riammissioni entro 30 giorni. È quanto riportano Héctor Bueno e collaboratori dell'Ospedale generale universitario Gregorio Marañon di Madrid in uno studio osservazionale condotto su quasi 7 milioni di pazienti ospedalizzati per Hf dal 1993 al 2006 nell'ambito di un servizio di assistenza privata a pagamento per servizio (fee-for-service). Obiettivo della ricerca: verificare se il calo dei tempi di degenza dei soggetti con Hf fosse associato a modificazioni degli outcome a breve termine. Lungo l'intero periodo analizzato, la durata media dei ricoveri è diminuita da 8,81 a 6,33 giorni. La mortalità intraospedaliera è scesa dall'8,5% del 1993 al 4,3% del 2006, quella a 30 giorni da 12,8% a 10,7%. Le dimissioni all'abitazione del paziente o con assistenza domiciliare integrata sono calate da 74,0% a 66,9%, mentre l'affidamento a strutture infermieristiche professionali è aumentato da 13,0% a 19,9%. Sono cresciute anche le frequenze di riammissione a 30 giorni: da 17,2% a 20,1%. Infine, il rapporto tra rischio di mortalità a 30 giorni nel 2005-2006 rispetto al 1993-1994 è risultato di 0,92, quello di riammissione a 30 giorni di 1,11.
(JAMA, 2010; 303(21):2141-7)

GIUGNO 2010

Chemio adiuvante cardiotossica a lungo termine.

In donne asintomatiche sopravvissute a un cancro mammario si riscontrano anomalie miocardiche subcliniche sistoliche e diastoliche fino a sei anni dopo un trattamento chemioterapico standard. Lo dimostrano gli esami effettuati mediante ecografia bidimensionale "speckle tracking", recente tecnica mininvasiva che permette una fine valutazione della funzione contrattile, al Dipartimento di Cardiologia del St. James's Hospital di Dublino. Le rilevazioni sono state effettuate su 70 donne (età 54+/-8 anni) che avevano ricevuto, in un periodo risalente fino a 6 anni prima, un trattamento con antracicline con (n=19) o senza (n=51) trastuzumab come adiuvante, e su 50 donne sane di controllo. Nonostante si rilevasse una normale frazione di eiezione, a confronto dei controlli nel gruppo trattato con chemioterapia risultavano ridotti i rapporti E/A (onde corrispondenti al riempimento diastolico precoce e a quello tardivo con la contrazione atriale), la velocità globale dell'anello mitralico (E'), la velocità miocardica sistolica globale (Sm) e la deformazione globale longitudinale. In 18 (26%) partecipanti allo studio, quest'ultimo valore è risultato al di sotto del limite inferiore del gruppo controllo. Si è notato, inoltre, che il fumo di sigaretta rappresentava un fattore predittivo negativo sulla deformazione longitudinale, ma soltanto nel gruppo chemioterapia. Non si sono rilevate differenze tra i due gruppi riguardo alla deformazione radiale così come non sono stati registrati valori dissimili di frazione d'eiezione, Sm e deformazione longitudinale tra controlli e donne trattate con trastuzumab, anticorpo che non sembra dunque mostrare un effetto avverso additivo sulla funzione miocardica a medio-lungo termine.
(Heart, 2010;96(9):701-7)

Eventi cardiovascolari predetti da placche arteriose.

La rilevazione di placche ateromasiche a livello carotideo o delle arterie femorali mediante ecografia rappresenta un fattore predittivo indipendente per il calcolo del rischio cardiovascolare (Cv). È questa la conclusione di uno studio condotto all'Università di Göteborg (Svezia) con l'intento di verificare se tali parametri fossero associati a eventi Cv, considerando un follow-up di 10 anni e senza tenere conto dei consueti fattori di rischio solitamente analizzati per questo tipo di malattie. In una popolazione campione costituita da uomini di 58 anni d'età e senza patologie Cv, si è effettuato l'esame ecografico; inoltre sono stati eseguiti rilievi antropometrici, la misurazione della pressione arteriosa e vari prelievi venosi per il monitoraggio di marker di rischio. Si è visto che la pressione arteriosa sistolica, i trigliceridi nel siero e il rapporto vita-fianchi, così come la presenza di placche carotidee o femorali all'inizio dello studio, erano associati agli eventi Cv che si sono manifestati nel corso del periodo di studio. D'altra parte, un'analisi logistica multivariata ha mostrato che le placche carotidee (Or 2,09), quelle femorali (Or 1,99) e la concomitante presenza di entrambe (Or 2,53) erano associate con eventi Cv indipendentemente da altri fattori di rischio. Dunque, se la presenza di lesioni a livello delle carotidi e delle femorali, rilevata all'inizio dello studio, aveva lo stesso valore predittivo, la compresenza di danni a entrambe le arterie aumentava ulteriormente il rischio Cv, inducendo gli autori a ritenere lo studio ecografico sia delle carotidi sia delle femorali il metodo preferibile per il calcolo del rischio Cv.
(Atherosclerosis, 2010 Apr;209(2):469-73)

Screening cardiovascolare: meglio non a tappeto.

Per identificare e trattare per tempo le persone ad alto rischio di malattie cardiovascolari, un approccio che preveda l'uso dei dati di routine per la stratificazione dei pazienti e il successivo invito ai soli casi sospetti per una valutazione approfondita appare altrettanto efficace e potenzialmente meno costoso della strategia del governo inglese, basata sullo screening di tutti gli adulti tra 40 e 74 anni d'età. È questa la conclusione di uno studio svolto a Cambridge confrontando sette diversi modelli di intervento e utilizzando i dati prospettici di una coorte riferita a una contea inglese, Epic-Norfolk (European prospective Invesigation of cancer-Norfolk). In tutto sono stati considerati 16.970 soggetti, tra uomini e donne, di età compresa tra i 40 e i 74 anni, senza diagnosi di malattia cardiovascolare o diabete all'inizio dello studio. Dopo un follow-up di circa 10 anni, si sono registrati 1.362 eventi cardiovascolari, con un tasso di incidenza di 7,4 per 1.000 persone/anno. A confronto dello screening generalizzato inglese, si è calcolato che impiegando un semplice punteggio di rischio (come il Framingham o il Cambridge) incorporato nei dati clinici routinari si può prevenire un numero simile di nuovi eventi cardiovascolari annui nell'intero Regno Unito (26.789 vs. 25.134, rispettivamente) ma con il vantaggio di dover richiedere soltanto al 60% della popolazione di sottoporsi a una visita per la valutazione del rischio vascolare. Ulteriori vantaggi derivanti della "prestratificazione": ridurre il numero dei pazienti convocati per indagini vascolari invasive e costose e limitare i possibili danni psicologici causati da ansia e false rassicurazioni legate all'esito dei test di screening.
(BMJ, 2010;340:c1693)

Post-infarto: meglio la rivascolarizzazione multipla.

Nei pazienti infartuati con sovraslivellamento del tratto St e coronaropatia multivascolare, l'angioplastica limitata alle arterie correlate al danno ischemico si associa, a lungo termine, a un tasso di eventi avversi cardiaci maggiori (Mace) molto più elevato rispetto al trattamento multivascolare. Lo dimostrano gli esiti degli interventi effettuati su 214 pazienti all'Istituto di Cardiologia dell'Ospedale Policlinico Universitario di Modena, nell'ambito di un trial randomizzato in cui i partecipanti sono stati suddivisi in tre gruppi, corrispondenti a diverse strategie: angioplastica del solo vaso "colpevole" (gruppo Cor); intervento analogo seguito da rivascolarizzazione in più sedute delle altre lesioni (gruppo Sr); trattamento simultaneo dei vasi sia correlati sia non correlati all'area infartuata (gruppo Cr). A un follow-up medio di 2,5 anni, si sono manifestati Mace (al minimo uno) in 42 soggetti (50,0%) del gruppo Cor, 13 (20,0%) di quello Sr e 15 (23,1%) del gruppo Cr (P<0,001). Più frequenti nel gruppo Cor anche i decessi intraospedalieri, le rivascolarizzazioni ripetute e le riospedalizzazioni (p<0,05 in tutti e tre i casi) mentre non si sono avute differenze significative di casi di reinfarto tra i tre gruppi. «I nostri risultati» - concludono gli autori «suggeriscono che la strategia multivascolare, nella forma completa precoce o parziale in più stadi, sia sicura e meno dispendiosa dell'approccio incompleto in quanto riduce la probabilità di ulteriori procedure non pianificate e non influisce sulla durata del ricovero, oltre a diminuire i rischi e i fastidi per il paziente in caso di reinterventi».
(Heart, 2010;96(9):662-7)

Fibrillazione da attività ectopica sopraventricolare.

In soggetti apparentemente sani e senza precedenti di malattie cardiache, un'eccessiva attività ectopica sopraventricolare aumenta il rischio di fibrillazione atriale (Fa), ictus e morte. È quanto sostiene una ricerca danese pubblicata su Circulation del 4 maggio. La soglia dell'attività "eccessiva" viene fissata dagli autori a 30 complessi ectopici sopraventricolari (Svec) per ora oppure a singoli episodi con serie di oltre 20 Svec. Oltre a questi valori, il rischio di Fa e ictus verrebbe quasi triplicato. Nell'ambito del Copenhagen holter study sono stati studiati 678 individui sani di entrambi i sessi, tutti di età compresa tra 55 e 75 anni, senza storia di malattia cardiovascolare, Fa o ictus e sottoposti a monitoraggio-Ecg ambulatoriale di 48 ore. Di questi soggetti, 99 (14,6%) mostravano un'eccessiva attività sopraventricolare. Nel corso di un follow-up mediano di 76 mesi, 105 pazienti sono deceduti o hanno subito un ictus (endpoint primario): 29 (29%) tra quelli del gruppo "eccessiva attività" e 76 (13%) provenienti dall'altro (P<0,0001). L'hazard ratio per ictus e morte tra i primi è risultata di 1,64. Inoltre 27 persone, tra le quali 10 con Svec eccessivi, hanno avuto un ictus e 22 hanno sviluppato una Fa (7 con Svec eccessivi). L'attività ectopica oltre la soglia di sicurezza ha determinato un'hazard ratio di 2,79 per ictus e 2,73 per FA. Gli Svec, aritmie frequenti nella popolazione, interessano circa il 15% delle persone di mezza età o anziane; se venissero identificati routinariamente si potrebbero trattare i pazienti con importanti modificazioni del rischio e terapia anticoagulante a scopo preventivo.
(Circulation, 2010 Apr 19)

Più a rischio i pazienti senza angina.

I pazienti asintomatici che si avviano a un intervento coronarico percutaneo (Pci) elettivo hanno tassi di mortalità entro un anno più elevati rispetto ai soggetti con angina pectoris. Lo rivela uno studio, condotto da un team di ricercatori guidato da Ron Waksman del Washington Hospital Center, che evidenzia quanto sia erroneo attendere la comparsa del dolore come segnale della necessità di un trattamento. Sono stati analizzati gli outcome a 12 mesi post-Pci per malattia coronarica stabile di 1.944 pazienti, dei quali 1.052 senza dolore toracico e 892 con angina stabile. I tassi di infarto miocardico (Ima) non fatale, rivascolarizzazione dei vasi bersaglio e delle lesioni, e di trombosi dello stent sono risultati simili tra i due gruppi; si sono avuti, però, 43 decessi tra i pazienti asintomatici e soltanto 16 tra quelli anginosi (4,1% vs: 1,8%). I soggetti senza dolore toracico si caratterizzavano, rispetto agli altri, per essere più anziani e affetti con maggiore frequenza da malattia renale cronica, e per avere tassi più elevati di pregressi Ima e di interventi di bypass aortocoronarico, e un valore medio inferiore di frazione di eiezione ventricolare sinistra. Di 810 pazienti asintomatici erano disponibili i risultati dei test da stress pre-PCI, positivi nel 95% dei casi, e presumibilmente utilizzati come indici di necessità dell'intervento. All'analisi multivariata, la mancanza di sintomi risultava un forte fattore predittivo indipendente di mortalità entro un anno; l'unico altro fattore di rischio significativo è risultata l'insufficienza renale cronica. Gli autori ipotizzano che proprio quest'ultima, causando problemi alla funzione nervosa autonomica e sensoriale, possa spiegare l'assenza di dolore nei soggetti con patologia più grave.
(Am J Cardiol, 2010 Apr 12)

Ischemia miocardica da sforzo valutata con l'onda P.

Nell'esecuzione del test da sforzo nel corso di una scintigrafia miocardica, la rilevazione di un aumento della durata dell'onda P (Pwd) all'elettrocardiogramma (Ecg) rappresenta un fattore predittivo di ischemia del miocardio più potente delle modificazioni del tratto St. Il dato giunge dal Memorial Heart and Vascular Institute del Long Beach Memorial Medical Center, dove sono stati studiati pazienti con sospetta malattia coronarica misurando la Pwd nelle derivazioni II e V5 in condizioni di riposo e dopo test da sforzo. È noto, infatti, che un sottoslivellamento del tratto ST è dovuto a un'ischemia subendocardica secondaria a un aumento della pressione telediastolica ventricolare sinistra, la quale a sua volta è associata a un incremento della pressione atriale sinistra, risultante in una distensione della parete dell'atrio che contribuisce ad allungare la Pwd. I cambiamenti di quest'ultima sono stati calcolati come Delta = Pwd (recupero) - Pwd (riposo). Il DeltaPwd e le modifiche del tratto St sono state messe in relazione all'assenza o alla presenza di ischemia (ovvero di anomalie localizzate e reversibili di perfusione) nelle immagini scintigrafiche. Il DeltaPwd ha dimostrato di possedere una sensibilità del 72%, una specificità dell'82%, un potere predittivo negativo (Npp) e positivo rispettivamente del 90% e del 57%, a fronte di una sensibilità del 34%, una specificità dell'87%, un Npp dell'80% e un potere predittivo positivo del 47% conseguiti con le alterazioni del tratto St. Combinando le informazioni ottenute dal DeltaPwd e dalle modificazioni del tratto St, la sensibilità e l'Npp aumentavano, rispettivamente, fino al 79% e al 91%. Pertanto, sottolineano gli autori, la misurazione del DeltaPwd determina sostanzialmente un potenziamento del valore diagnostico della prova da sforzo.
(Am J Cardiol, 2010; 105(10):1365-70)

I fibrati prevengono eventi coronarici, non ictus.

I fibrati possono ridurre il rischio di eventi cardiovascolari maggiori principalmente attraverso la prevenzione degli attacchi coronarici, e potrebbero svolgere un ruolo protettivo negli individui ad alto rischio e nei soggetti con dislipidemia mista. È questa l'interpretazione che, sulle pagine di Lancet, viene data da Min Jun, del George Institute for International Health dell'Università di Sydney, e collaboratori, ai risultati di una revisione sistematica e di una metanalisi degli studi sugli effetti dei fibrati sul rischio cardiovascolare. Dopo una metodica ricerca, sui principali database informatici medici, delle sperimentazioni cliniche randomizzate controllate contro placebo dal 1950 al marzo del 2010, sono stati selezionati 18 trial che hanno fornito dati relativi a 45.058 partecipanti, tra i quali si sono registrati 2.870 eventi cardiovascolari maggiori, 4.552 attacchi coronarici, e 3.880 decessi. La terapia con fibrati ha prodotto una riduzione del 10% del rischio relativo per eventi cardiovascolari maggiori (p=0,048) e del 13% per attacchi coronarici (p<0,0001), ma non ha portato benefici in termini di riduzione di frequenza di ictus (-3%, p=0,69). Non si è inoltre notato alcun effetto del trattamento con fibrati sul rischio di mortalità per tutte le cause (0%, p=0,92), mortalità cardiovascolare (3%, p=0,59), morte improvvisa (11%, p=0,19) o mortalità non vascolare (-10%, p=0,063). I fibrati hanno ridotto il rischio di progressione di albuminuria del 14%. Eventi avversi gravi correlati a farmaci non sono stati significativamente aumentati dai fibrati, nonostante fossero comuni aumenti nella concentrazione sierica di creatinina.
(Lancet, 2010 May 10)

Anche i trigliceridi minacciano le coronarie.

Elevati livelli di trigliceridi (Tg) possono essere un'importante causa di morte cardiaca. Lo si deduce dai risultati di una ricerca genetica condotta all'Università di Cambridge (Uk) da un consorzio internazionale. Per accertare il nesso causale tra Tg e malattia coronarica, finora incerto, si è utilizzata la "randomizzazione mendeliana", ossia lo studio di persone con differenti versioni di un gene noto per influenzare i livelli ematici dei Tg. In particolare, si è valutato il polimorfismo -1131T>C (rs662799) del promotore del gene dell'apolipoproteina A5 (ApoA5) in relazione alla concentrazione dei Tg e a vari altri fattori di rischio tra cui quello di malattia coronarica. Si è poi confrontato il rischio di malattia nei casi di concentrazione di Tg geneticamente aumentata (20.842 pazienti con coronaropatia, 35.206 controlli) con quello riportato, a fronte di differenze equivalenti nella concentrazione di Tg circolanti, in studi prospettici (302.430 partecipanti senza malattia cardiovascolare pregressa; 12.785 casi incidentali di coronaropatia durante 2,79 milioni di persone/anno a rischio). -1131T>C non è apparso significativamente associato ai vari fattori di rischio non lipidici o alla colesterolemia-Ldl, mentre è risultato modestamente correlato a una minore colesterolemia-Hdl e a livelli maggiormente ridotti o più elevati, rispettivamente, di apolipoproteina AI e apolipoproteina B. Al contrario, in presenza dell'allele C si è rilevata una concentrazione media dei TG del 16,0% o di 0,25 mmol/L, ossia più elevata, con una odds ratio per malattia coronarica di 1,18, dato concordante con l'hazard ratio di 1,10 per una concentrazione più elevata del 16% di TG rilevata negli studi prospettici. -1131T>C, infine, è risultato significativamente correlato a concentrazioni più elevate di particelle VLdl e a particelle Hdl di dimensioni più piccole, fattori che potrebbero mediare gli effetti dei Tg.
(Lancet, 2010; 375(9726):1634-9)

Defibrillatore impiantabile senza catetere transvenoso.

È stato messo a punto un defibrillatore impiantabile (Icd) completamente sottocutaneo, ovvero senza la necessità di impianto di un catetere transvenoso. L'obiettivo è quello di ridurre o eliminare vari problemi che possono presentarsi con gli Icd convenzionali, come l'incapacità a reperire un accesso vascolare, la creazione di una lesione intravascolare o errori di posizionamento del catetere che costringano a difficoltose procedure di estrazione e riposizionamento. Altri vantaggi sono rappresentati dalla conservazione dell'accesso venoso per altri usi e dalla mancata esposizione alle radiazioni durante la fluoroscopia richiesta dall'impianto degli Icd transvenosi convenzionali. All'inizio sono stati condotti due trial clinici a breve termine che hanno portato a scegliere, tra quattro configurazioni del dispositivo, quella costituita da un elettrodo parasternale e da un generatore di impulsi toracico laterale sinistro, efficace come un ICD transvenoso per bloccare una fibrillazione ventricolare indotta, sebbene con una necessità di energia significativamente maggiore (36,6+/-19,8 vs 11,1+/-8,5 J). Si è poi valutato l'impiego a lungo termine del dispositivo, prima in uno studio pilota su 6 soggetti, quindi in un trial che ha coinvolto 55 pazienti. In questi casi, la fibrillazione ventricolare è stata rilevata con successo nella totalità dei 137 episodi indotti durante i test elettrofisiologici. La fibrillazione ventricolare indotta è stata convertita due volte in 58 pazienti su 59 (98%) mediante la liberazione di scariche da 65 J in due test consecutivi. Tra gli eventi avversi clinicamente significativi, sono state segnalate due infezioni della tasca sottocutanea e quattro revisioni del posizionamento del catetere. Dopo un periodo medio di 10±1 mesi il dispositivo aveva riconosciuto e trattato con successo tutti e 12 gli episodi spontanei di tachiaritmia ventricolare sostenuta.
(N Engl J Med, 2010 May 12)

Ipertensione polmonare: Hdl elevato migliora prognosi.

In caso di ipertensione arteriosa polmonare (Pah), ridotti livelli plasmatici di colesterolo-Hdl (Hdl-c) sono associati a maggiori casi di exitus o di peggioramento clinico; tale correlazione non sembra spiegabile sulla base dei fattori di rischio sottostanti, dell'insulinoresistenza o della gravità della Pah. Sono le conclusioni di uno studio condotto al Respiratory institute della Cleveland clinic da Gustavo Heresi e collaboratori, prendendo spunto da alcuni fatti noti, ovvero che l'Hdl-c promuove una sana funzione vascolare e che diminuisce in condizioni di insulinoresistenza, la quale a sua volta predispone alla malattia vascolare polmonare. Sono state misurate le concentrazioni di Hdl-c in 69 pazienti con Pah (età 46,7+/-12,9, 90% donne) e 229 controlli (età 57+/-13, 48% donne). Gli outcome clinici di interesse comprendevano l'ospedalizzazione per Pah, il trapianto polmonare e la mortalità da ogni causa. Le curve di sopravvivenza e del tempo trascorso fino al peggioramento clinico sono state ottenute mediante il metodo Kaplan-Meier. Il livello di Hdl-c è risultato basso nel gruppo Pah rispetto ai controlli (media, range interquartile: Pah 36, 29-40; controlli 49, 40-60 mg/dL). Un livello Hdl-c pari a 35 mg/dL discriminava i sopravviventi dai non sopravviventi con una sensibilità del 100% e una specificità del 60%. Dopo un follow-up mediano di 592 giorni, un elevato valore di Hdl-c è risultato associato a una ridotta mortalità (Hr per ogni aumento di 5 mg/dL di Hdl-c: 0,798). L'Hdl-c rimaneva un fattore predittivo significativo di sopravvivenza dopo aggiustamento per fattori di rischio cardiovascolare, proteina C-reattiva, indici di insulinoresistenza e gravità della Pah.
(Am J Respir Crit Care Med, 2010 May 6)

Dispositivi cardiaci: rischio dopo gli 80 anni.

Gli ottuagenari con scompenso cardiaco hanno un rischio maggiore di mortalità intraospedaliera, dopo l'impianto di un defibrillatore o di un pacemaker, rispetto ai giovani pazienti. È quanto emerge da uno studio, pubblicato su Archives of Internal medicine, che rivela come sia più frequente del previsto l'uso di tali dispositivi in pazienti sopra gli 80 anni. Un'équipe della St. Louis University School of Medicine ha studiato 26.887 soggetti ospedalizzati per insufficienza cardiaca tra il 2004 e il 2005 e sottoposti a impianto di un dispositivo cardiaco, ovvero di un defibrillatore (Icd), oppure di un pacemaker biventricolare (Crt) con defibrillatore (Crt-D) o senza defibrillatore (Crt-P). I pazienti erano principalmente maschi con un'età mediana pari a 70 anni. I soggetti (4.694 tra uomini e donne) di età pari o superiore agli 80 anni hanno rappresentato il 17,5% delle procedure di impianto. In particolare, in questo gruppo erano compresi 992 pazienti (21,1%) di età superiore a 85 anni e 309 (6,6%) di età maggiore a 89. La mortalità intraospedaliera salì da 0,7% tra i pazienti di età inferiore agli 80 anni, fino a 1,2% tra quelli di età compresa tra 80 e 85 e a 2,2% in quelli di età superiore agli 85 anni (p<0,001). Un'età pari o superiore agli 80 anni si è dunque dimostrata un elemento predittivo indipendente di mortalità intraospedaliera, avendo un elevato punteggio di comorbidità e di complicanze correlate alla procedura.
(Arch Intern Med 2010;170:631-637)

Aneurisma addominale, chirurgie a confronto.

La riparazione endovascolare di un aneurisma addominale aortico (Evar), rispetto a quella a cielo aperto, presenta qualche beneficio precoce, ma i tassi di mortalità complessiva convergono nel giro di pochi anni. È il risultato di uno studio inglese che evidenzia come non solo i benefici dell'Evar scompaiono nel lungo termine, ma le complicazioni associate e la necessità di reinterventi rendono questo approccio molto costoso per un sistema sanitario. Nello studio principale, Evar 1, i ricercatori hanno confrontato i risultati ottenuti con le due metodiche in 1.252 pazienti con aneurisma aortico addominale di almeno 5,5 cm di diametro, suddivisi in modo randomizzato in due gruppi da 626 persone e seguiti per una mediana di 6 anni. La mortalità a 30 giorni è risultata di 1,8% e 4,3%, rispettivamente, nel gruppo endovascolare e a cielo aperto, con un lieve beneficio nel primo che si è mantenuto al follow-up di 6 mesi, ma che si è completamente perso nel lungo termine, tra i 6 mesi e i 4 anni, principalmente per rottura dell'endoprotesi. Al termine dello studio, comunque, non si registrava nessuna differenza significativa tra i due gruppi sotto il profilo dei tassi di mortalità per ogni causa. Nello studio Evar 2 si è invece voluto determinare se l'Evar, originalmente sviluppata per i pazienti troppo fragili per un intervento a cielo aperto, fosse comunque preferibile a un'assenza di intervento in termini di mortalità correlata all'aneurisma. Sono stati studiati 404 pazienti con risultati incoraggianti a 8 anni: la mortalità è stata di 12,7% con l'Evar contro il 25,6% del cielo aperto.
(N Engl J Med, 2010 Apr 11)

Interventi per ridurre sodio e cardiopatie.

Secondo un'indagine pubblicata su Annals of internal medicine, per diminuire in maniera efficace l'apporto di sodio nella dieta così da contenere l'incidenza di problemi cardiovascolari e, conseguentemente, i costi della sanità pubblica, conviene intervenire sull'intera popolazione più che rivolgersi al singolo individuo. Ricercatori della Stanford University in California hanno, infatti, dimostrato come due differenti strategie rivolte all'intera popolazione, messe in atto negli Stati Uniti, siano risultate efficaci nel prevenire eventi cardiovascolari gravi, quali infarto del miocardio e ictus, e, quindi, vantaggiose per l'economia del Paese. Da un lato, le industrie alimentari hanno abbassato il contenuto di sodio negli alimenti e, dall'altro, è stata introdotta una tassa sul sodio. Grazie a una riduzione dell'assunzione di sodio del 9,5%, ottenuta con il primo approccio, sono stati evitati oltre 500mila episodi di ictus e 480mila infarti miocardici, in adulti d'età compresa tra 40 e 85 anni. Allo stesso tempo è stata riscontrato un significativo miglioramento della qualità della vita e un notevole risparmio della spesa sanitaria. Risultati paragonabili si sono avuti con il secondo approccio che ha prodotto un calo nel consumo di sodio pari al 6%.
(Ann Intern Med. 2010 Mar 1)

HbA1c nei diabetici coronaropatici: marker di outcome.

I pazienti affetti da diabete di tipo 2 trattati con ipoglicemizzanti e sottoposti per la prima volta a rivascolarizzazione elettiva coronarica vanno incontro ad outcome cardiovascolari significativamente peggiori rispetto a quelli dei coronaropatici non diabetici; fanno eccezione i soggetti diabetici con livelli preoperativi di emoglobina A1c (HbA1c) compresi tra 6% e 7% i quali tendono ad avere il più basso rischio di eventi avversi cardiovascolari maggiori (Mace). Sono queste le conclusioni di uno studio condotto presso la Divisione di Cardiologia dell'Ospedale generale di Kobe (Giappone). Su 3.571 pazienti analizzati, 2.067 non erano diabetici, mentre 1,504 lo erano, del tipo 2. Tra questi ultimi, 202 avevano un livello di HbA1c <6% (gruppo con HbA1c molto bassa), 426 presentavano un livello di HbA1c >o=6% ma <7% (gruppo con HbA1c bassa), 405 avevano un livello di HbA1c del 7% ma <8% (gruppo intermedio di HbA1c) e 471 avevano i livelli di HbA1c >o=8% (gruppo elevato di HbA1c). Il gruppo molto basso di Hb1Ac ha mostrato il grado inferiore di libertà dai Mace, un insieme composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico e ictus. Il gruppo molto basso, quello intermedio e quello elevato di HbA1c, infine, sono risultati significativamente associati a un rischio aumentato di Mace. Nel complesso, come era nelle intenzioni degli autori, si evince l'associazione esistente tra i valori preoperatori di HbA1c e gli esiti cardiovascolari a lungo termine nei diabetici di tipo 2 trattati con ipoglicemizzanti e sottoposti a rivascolarizzazione coronarica.
(Am J Cardiol, 2010;105(7):960-6)

Scarsa igiene orale, maggiore rischio cardiovascolare.

Una scarsa igiene orale si associa con livelli più elevati di rischio di malattia cardiovascolare e a un basso grado di infammazione. È quanto risulta da un'indagine effettuata in Scozia su un campione nazionale rappresentativo della popolazione generale che vive in casa. In particolare, sono stati studiati 11.869 soggetti di entrambi i sessi, con età media di 50 anni. La valutazione dell'igiene orale è sata effettuata sulla base della frequenza di spazzolamento dei denti, così come riferito dai partecipanti allo studio. L'esito dei sondaggi è stato quindi messo in relazione in modo prospettico alle cartelle cliniche ospedaliere, e sono stati utilizzati modelli di rischio proporzionale di Cox per calcolare il pericolo di eventi cardiovascolari o di decesso sulla base dei comportamenti di igiene buccale. In un sottogruppo di partecipanti (n=4.830), inoltre, si è studiata l'associazione tra pulizia di denti e gengive, da un lato, e presenza di marker infiammatori o della coagulazione, dall'altro. Su un follow-up medio di 8,1 anni si sono avuti in totale 555 eventi cardiovascolari, dei quali 170 fatali. In circa il 74% dei casi la diagnosi principale è stata quella di cardiopatia coronarica. Le persone che hanno riferito una scarsa attenzione all'igiene orale (mai/raramente spazzolati i denti) hanno presentato un rischio aumentato di eventi cardiovascolari (hazard ratio: 1,7), oltre ad avere concentrazioni ematiche più elevate di proteina C-reattiva e di fibrinogeno. La natura di tali associazioni deve essere ancora chiarita.
(BMJ, 2010; 340:c2451)

Artrite reumatoide e prevalenza disfunzione diastolica.

Nei pazienti con artrite reumatoide (Ra) si osserva una più alta prevalenza di disfunzione diastolica rispetto ai soggetti non affetti dalla malattia. Poichè la durata di Ra e i livelli di Interleuchina-6 (Il-6) appaiono associati in modo indipendente alla disfunzione diastolica è possibile che l'infiammazione cronica su base autoimmune eserciti un influsso sulla funzione miocardica. Lo studio di Kimberly Liang e collaboratori dell'university of Pittsburgh Medical center lascia intravedere implicazioni cliniche meritevoli di ulteriori approfondimenti. A queste conclusioni i ricercatori sono giunti confrontando, all'interno di uno studio trasversale di comunità, coorti di persone adulte con e senza Ra, in assenza di una storia pregressa di insufficienza cardiaca. L'indagine è stata condotta su 244 pazienti con Ra (età media 60,5 anni, 71% donne) e 1.448 soggetti senza Ra (età media 64,9 anni, 50% donne): oltre il 98% dei soggetti di entrambe le coorti mostrava una frazione di eiezione preservata (>/= 50%). La definizione di disfunzione diastolica adottata nello studio comprendeva alterato rilassamento miocardico (con o senza aumento delle pressioni di riempimento) o riduzione della distensibilità di grado avanzato o pattern di riempimento restrittivo reversibile o fisso. La disfunzione diastolica è stata osservata nel 31% dei pazienti Ra rispetto al 26% dei soggetti non-Ra per una Or pari a 1,6 (aggiustamento per età e sesso). Inoltre la presenza di Ra, rispetto al gruppo di confronto, comportava una più bassa massa ventricolare sinistra, una più elevata pressione arteriosa polmonare e un maggior indice di volume atriale sinistro. Infine, anche dopo aggiustamento per i fattori di rischio cardiovascolare, la durata di Ra e il livello di Il-6 sono risultati indipendentemente associati alla disfunzione diastolica nei pazienti con Ra.
(Ann Rheum Dis, 2010 May 24)

Ace-inibitore e Ca-antagonista: sinergia preventiva.

L'aggiunta di un Ace-inibitore come perindopril a un trattamento continuo a lungo termine basato su calcio-antagonisti (Ccb) nei pazienti con malattia coronarica stabile determina un impatto supplementare significativo sugli esiti cardiaci e sulla mortalità, migliorando l'azione di prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari. È la conclusione di un'analisi post-hoc dello studio Europa, firmata da Michel E. Bertrand, dell'Istituto cardiologico di Lille (Francia), e da altri importanti specialisti del vecchio continente. Inizialmente si sono identificati i partecipanti allo studio che ricevevano Ccb a ogni visita durante i 4,2 anni di follow-up e si è quindi studiato l'effetto dell'aggiunta del perindopril (n=1.022 perindopril Ccb vs n=1.100 placebo Ccb). Si così visto che l'aggiunta del secondo farmaco determinava una riduzione significativa della mortalità totale pari al 46% e dell'endpoint primario (composto da mortalità cardiovascolare, infarto miocardico non fatale e arresto cardiaco resuscitato) del 35%. Si sono registrate, inoltre, diminuzioni di mortalità cardiovascolare, ospedalizzazione per scompenso cardiaco e infarto miocardico, rispettivamente del 41%, 54% e 28%. Il confronto tra le hazard ratio, sottolineano gli autori, suggerisce la presenza di una sinergia clinica tra perindopril e Ccb, con un effetto superiore alla semplice somma degli effetti dei singoli principi.
(Am Heart J, 2010; 159(5):795-802)

Strategie ipolipemizzanti di combinazione a confronto.

Perché sia efficace, la prevenzione cardiovascolare può aver bisogno di combinazioni di trattamenti ipocolesterolemizzanti che, agendo in modo sinergico, potenzino i propri effetti. Una di queste associazioni è costituita dagli acidi grassi omega 3 etil estere (P-om3) insieme a simvastatina; nell’ambito dello studio Combos ricercatori della Provident clinical research di Glen Ellyn (Illinois, Usa) hanno valutato i fattori predittivi di una risposta in termini di colesterolemia-Ldl (Ldl-c) ottenibile con tale strategia. Al Dipartimento di Medicina vascolare del Centro medico accademico di Amsterdam, invece, nei pazienti con ipercolesterolemia familiare si è sperimentato un nuovo farmaco, mipomersen, in associazione alle convenzionali terapie ipolipemizzanti.

Omega-3 aggiunti alla statina
Nel primo studio, 256 soggetti di entrambi i sessi e con elevati livelli di trigliceridi (da 200 a 499 mg/dl) sono stati randomizzati a ricevere in doppio cieco 4 g/die di P-om3 per otto settimane, in combinazione con un regime dietetico controllato e simvastatina 40 mg/die in aperto. La percentuale della modificazione rispetto al basale (con dieta più simvastatina) in lipidi è stata valutata in terzili della concentrazione iniziale di colesterolo-Ldl e trigliceridi. Il terzile basale della Ldl-c si è dimostrato un elemento predittivo significativo della risposta lipidemica. Più in dettaglio, la risposta mediana in termini di Ldl-c nel gruppo P-om3 è stata di +9,5% nel primo terzile (<80,4 mg/dl), -0,9% nel secondo e -6,4% nel terzo (> o = 99,0 mg/dl). Nessuna variazione di rilievo si è rilevata rispetto al basale nella colesterolemia-Hdl, non Hdl, Vldl e nei trigliceridi. Questi risultati suggeriscono che l’aumento nella Ldl-c che si registra con l’aggiunta di P-om3 alla terapia con simvastatina in soggetti con dislpidemia mista è confinata in modo predominante ai soggetti con bassi livelli di colesterolo-Ldl durante la monoterapia con la statina.

Sintesi dell’apoliproteina B inibita
L’efficacia e la sicurezza di mipomersen, inibitore della sintesi dell’apolipoproteina B, sono state valutate con un trial randomizzato in doppio cieco, controllato verso placebo e a dosi scalari. Sono stati arruolati 44 pazienti con ipercolesterolemia familiare eterozigote, separati in quattro coorti con dosaggi variabili da 50 a 300 mg, somministrati con otto iniezioni sottocutanee in sei settimane. La nuova molecola, in aggiunta alla terapia ipolipemizzante in corso, ha prodotto ulteriori significative riduzioni nella Ldl-c e in altre lipoproteine aterogeniche contenenti apoliproteina-B. Dopo sei settimane, il livello della Ldl-c era ridotto del 21% rispetto al basale nel gruppo 200 mg/settimana e del 34% in quello 300 mg/settimana, con una concomitante riduzione di apolipoproteina-B, rispettivamente, del 23% e del 33%. I più comuni eventi avversi sono state reazioni nel sito di iniezione. Elevazione delle transaminasi epatiche si sono avute in quattro pazienti su 36 (11%) assegnati al trattamento attivo; tre di questi appartenevano al gruppo con dosaggio più alto.
(Am J Cardiol,2010;105(10):1409-12

Nefropatia aumenta mortalità sindrome coronarica.

Nei pazienti con sindrome coronarica acuta (Acs) senza sovraslivellamento del tratto ST (Nste-Acs) la compresenza di malattia renale (Kd) rappresenta un potente elemento predittivo indipendente di mortalità. Il rischio di exitus si riduce dopo angiografia coronarica, ma rimane comunque elevato rispetto ai soggetti coronaropatici senza nefropatia sottoposti alla stessa indagine. È la conclusione di uno studio israeliano, condotto da Ilan Goldenberg e collaboratori del Neufeld cardiac research Institute a Tel Hashomer, che ha indagato gli outcome di soggetti sottorappresentati nei trial clinici ma che costituiscono invece il "mondo reale" (real-world setting): la Kd, infatti, colpisce circa un terzo dei soggetti Nste-Acs. A tale scopo, è stato confrontato il rischio di morte intraospedaliera e a 30 giorni in base alla presenza di Kd (definita come eGfr <60 mL/min/1,73 m2) di 13.141 pazienti coronaropatici, dati riportati in tre registri multinazionali Acs tra il 2000 e il 2006. I soggetti con Kd (n=4.181), che costituivano il 31,8% della popolazione studiata, ebbero tassi di eventi fatali intraospedalieri (5,4%) e a 30 giorni (7,2%) significativamente superiori rispetto a quelli del gruppo di confronto (1,1% e 1,7%, rispettivamente). Anche all'analisi multivariata la presenza di Kd è risultata associata in modo indipendente a un rischio di morte significativamente più elevato. Le persone con Kd sottoposte ad angiografia videro ridotto del 36% e del 40% il proprio rischio di decesso intraospedaliero e a 30 giorni, rispettivamente, ma questa popolazione ad alto rischio ha continuato a mostrare tassi di mortalità molto più elevati durante l'ospedalizzazione (3,3%) e a 30 giorni (4,6%) in confronto ai soggetti senza KD studiati con coronarografia (0,7% e 1,3%, nell'ordine).
(Arch Intern Med, 2010; 170(10):888-95)

Clopidogrel sicuro post-polipectomia.

I tassi di sanguinamento dopo polipectomia sono significativamente più alti nei pazienti che, al momento dell'intervento, assumono clopidogrel in concomitanza con acido acetilsalicilico/Fans. Le dimensioni del rischio però sono piccole e l'outcome è favorevole. Nei pazienti avviati a polipectomia, pertanto, la sospensione della terapia di routine con clopidogrel non è necessaria. Lo studio retrospettivo che, nei pazienti in trattamento con clopidogrel, ha valutato i tassi di sanguinamento post-polipectomia (Ppb), i relativi fattori di rischio e gli outcome, è stato eseguito nel Veterans Affairs Medical Center di Syracuse, stato di New York, da Mandeep Singh e collaboratori. Per la ricerca sono stati arruolati 142 pazienti (per 375 interventi) in terapia con clopidogrel e 1.243 controlli (per 3.226 asportazioni) che non assumevano il farmaco. Il sanguinamento durante la procedura chirurgica è risultato simile nei due gruppi (2,1% vs. 2,1%) ma sono stati evidenziati tassi più alti di Ppb tardiva nel gruppo clopidogrel (3,5% vs 1,0%) e di sanguinamenti post-intervento che hanno richiesto il ricovero in ospedale ed emotrasfusione/intervento (2,1% vs 0,4%). Anche la durata del ricovero ospedaliero e gli interventi per Ppb sono stati sovrapponibili nei due gruppi. Non sono stati registrati decessi. Come significativi fattori di rischio associati a Ppb si sono segnalati soltanto l'impiego concomitante di clopidogrel e di acido acetilsalicilico o altri Fans (odds ratio, Or: 3,7) e il numero di polipi rimossi (Or: 1,3). L'uso del solo clopidogrel, invece, non si è dimostrato un fattore di rischio indipendente per Ppb.
(Gastrointest Endosc, 2010; 71(6):998-1005)

Ipertesi Usa: dopo vent'anni controllato il 50,1%.

La prevalenza dell'ipertensione negli Stati Uniti è diminuita dal 1988 a oggi, a testimonianza di una migliore consapevolezza nei pazienti, della disponibilità di trattamenti più efficaci e di un controllo dei valori pressori sempre più completo sulla popolazione, fino a coinvolgere, nel 2007-2008, il 50,1% di tutti i pazienti, obiettivo prefissato da tempo. È la "morale" che scaturisce dall'analisi svolta da Brent M. Egan e collaboratori della Medical university of South Carolina (Charleston), sui dati di due indagini Nhanes (the National health and nutrition examination survey) relative ai periodi 1988-1994 e 1999-2008, suddivise in cinque blocchi biennali, e riferite a oltre 42mila adulti di età >18 anni. L'ipertensione è stata definita come la presenza di una pressione sistolica e diastolica di almeno 140 e 90 mmHg, rispettivamente; valori inferiori identificavano una condizione di controllo pressorio. I tassi dell'ipertensione sono aumentati da 23,9% nel periodo 1998-1994 a 28,5% nel biennio 1999-2000, ma non si sono modificati tra il 1999-2000 e il 2007-2008 (29%). Il controllo dell'ipertensione è aumentato dal 27,3% nel 1988-1994 a 50,1% nel 2007-2008, mentre la pressione arteriosa tra i pazienti ipertesi è diminuita da 143,0/80,4 a 135,2/74,1 mmHg. Il controllo pressorio è aumentato in modo significativamente maggiore in percentuali assolute tra il 1999-2000 e il 2007-2008 in confronto al periodo compreso tra il 1988-1994 e il 1999-2000 (18,6% vs 4,1%). Nel complesso, un miglior controllo è stato il riflesso di una maggiore consapevolezza (69,1% vs 80,7%), di un migliore trattamento (54,0% vs. 72,5%) e una superiore proporzione di pazienti in terapia con ipertensione controllata (50,6% vs 69,1%). Il controllo dell'ipertensione è dunque molto migliorato, specie dopo il 1999-2000, indipendentemente da età, etnia e sesso, ma è stato minore nei soggetti di età compresa tra 18 e 39 anni e dai 60 anni in su.
(JAMA, 2010; 303(20):2043-50)

I beta-bloccanti nella Bpco.

I beta-bloccanti possono migliorare la sopravvivenza e ridurre la frequenza delle riacutizzazioni dei pazienti con Bpco, anche in caso di concomitante malattia cardiovascolare, quando solitamente questi farmaci non vengono prescritti per timore di indurre broncospasmo o insufficienza respiratoria. In particolare, il rischio di morte si riduce del 32% (Hr aggiustata: 0,68) e quello di riacutizzazione della patologia polmonare del 29% (0,71). Lo sostengono Frans H. Rutten, del Centro medico universitario di Utrecht (Olanda), e collaboratori, autori di uno studio osservazionale di coorte basato sugli archivi elettronici di 23 ambulatori di cure primarie dei Paesi Bassi. I dati analizzati si riferiscono a 2.230 persone (53% maschi) con Bpco, di età media pari a 64,8+/-11,2 anni, con un 44,9% composto da soggetti con comorbilità cardiovascolare. A 665 pazienti (29,8%) sono stati somministrati beta-bloccanti (principalmente cardioselettivi). In un periodo medio di sette anni, si sono registrati 686 decessi (30,8% dei pazienti). I tassi più elevati di morte si sono riscontrati nel gruppo non in terapia con beta-bloccanti (32,3% vs 27,2% nei soggetti in cura con beta-bloccanti). Inoltre, 1.055 soggetti (47,3%) ha avuto almeno una riacutiizzazione della Bpco durante il follow-up e questa possibilità è risultata più comune nel gruppo senza beta-bloccanti. Tra i 1.299 pazienti senza malattia cardiovascolare, infine, la morte e le esacerbazioni della Bpco sono state entrambe meno probabili nei 239 soggetti in terapia con beta-bloccanti.
(Arch Intern Med, 2010; 170(10):880-7)

Possibili effetti avversi da statine.

Il paziente in terapia con statine dovrebbe essere monitorato in modo proattivo; questi farmaci, infatti, possono dare vari effetti avversi inattesi, con un rischio massimo nel corso del primo anno di trattamento. È quanto dimostra uno studio di coorte basato sulla popolazione effettuato da Julia Hippisley-Cox e Carol Coupland della Divisione di Cure primarie all'University Park di Nottingham (UK). È stato utilizzato un archivio informatico con i dati di 368 ambulatori di medicina generale dell'Inghilterra e del Galles relativi a 2.004.692 pazienti di età compresa tra 30 e 84 anni ai quali era prescitto un inibitore dell'HmCoA reduttasi: simvastatina (70,7%), atorvastatina (22,3%), pravastatina (3,6%), rosuvastatina (1,9%) e fluvastatina (1,4%). Nel complesso non è emersa per alcuna molecola l'associazione con il rischio aumentato di patologie oncologiche, neurologiche, reumatologiche o ematologiche. Si è anzi notata in generale una ridotta probabilità di cancro esofageo. È però cresciuto il rischio di disfunzione epatica di grado moderato o grave (più evidente con fluvastatina), insufficienza renale acuta, miopatia di grado medio o forte, e di cataratta. In tutti i casi, il rischio persisteva per l'intera durata del trattamento e, dopo la cessazione della terapia, tornava alla normalità in un tempo variabile da 1 a 3 anni, a seconda del sesso del paziente e del tipo di effetto avverso. I numeri necessari per il trattamento (Nnt) e per nuocere (Nnh), calcolati su 5 anni, sono risultati sovrapponibili nei maschi e nelle femmine, fatta eccezione per la miopatia (91 tra i primi vs. 259 nelle seconde). Verificati e quantificati i possibili effetti avversi delle statine, concludono le autrici, occorre migliorare gli strumenti per individuare gli assistiti ad alto rischio che necessitino di un monitoraggio più stretto.
(BMJ, 2010; 340:c2197)

MAGGIO 2010

Dolore toracico: migliore prognosi con sistolica elevata.

Nei pazienti con dolore toracico acuto i valori di pressione sistolica misurati in posizione supina, registrati al momento del ricovero ospedaliero, risulterebbero inversamente associati all'incidenza di mortalità a un anno. L'osservazione, pubblicata su Jama, è di alcuni ricercatori svedesi della Linköping University che, utilizzando il Risks-hia (Registry of information and knowledge about swedish heart intensive care admissions), hanno per la prima volta indagato la relazione tra pressione sistolica in condizioni di stress ed esiti clinici. Dal registro sono state estrapolate informazioni relative a circa 120mila pazienti, ricoverati in unità di terapia intensiva per dolore toracico tra il 1997 e il 2007. Quattro i gruppi considerati: Q1, sistolica inferiore a 128 mm Hg; Q2, compresa tra 128 e 144 mm Hg; Q3, compresa tra 145 e 162 mm Hg e Q4, pari o superiore a 163 mm Hg. Ebbene, dopo gli aggiustamenti per età, sesso, pressione diastolica, impiego di antiipertensivi e anticoagulanti, la migliore prognosi è stata riscontrata nel quartile Q4. In questi pazienti il rischio assoluto di decesso a un anno è apparso inferiore del 21,7% rispetto a quelli del quartile Q2. Ciò anche quando l'analisi è stata ristretta a un sottogruppo di pazienti con diagnosi di angina o infarto miocardico. L'indagine prospettica ha, poi, consentito di stimare una riduzione del suddetto rischio del 15,2% nel gruppo Q3 rispetto a Q2 e un aumento pari al 40,3% in Q1 rispetto a Q2.
(JAMA. 2010 Mar 24;303(12):1167-72)

Rimodellamento cardiaco meno efficiente nelle donne.

Le differenze tra uomo e donna si hanno anche nella capacità di riprendersi da un infarto miocardico grazie al rimodellamento cardiaco; le donne, per essere esatti, sembrano caratterizzate da un rischio maggiore di andare incontro a scompenso rispetto ai maschi. È quanto risulta da uno studio multicentrico appena pubblicato sull'American journal of cardiology, in cui si sono analizzate le differenze di genere nelle relazioni tra i parametri ecocardiografici di rimodellamento e gli esiti clinici in pazienti con angina cronica stabile. Nello studio Action, su 7.016 pazienti, sono stati misurati la frazione d'eiezione alla baseline, il volume telediastolico e quello telesistolico. La mortalità da tutte le cause, cardiaca e lo scompenso cardiaco incidente sono stati determinati dopo una mediana di 5 anni. Ed ecco i risultati. L'associazione tra frazione d'eiezione e mortalità si è rivelata differente in modo significativo tra uomini e donne, con un aumento più marcato del rischio in queste ultime al ridursi della frazione d'eiezione, rispetto ai maschi. Inoltre, un'interazione significativa in base al genere si è vista circa l'associazione tra volume telesistolico e il rischio di scompenso. Questi reperti possono aiutare, secondo i ricercatori, nell'identificazione di donne ad alto rischio cardiovascolare.
(Am J Cardiol, 2010;105(7):943-7)

Dall'albumina plasmatica l'esito dell'infarto miocardico.

In pazienti colpiti da infarto miocardico acuto (Ima), la misura nelle 24 ore dell'albumina modificata dall'ischemia (Ami) rappresenta un elemento predittivo forte e indipendente di outcome cardiaco a un anno e potrebbe aiutare a identificare i soggetti che necessitano di un trattamento medico più aggressivo. È la conclusione di un recente lavoro svolto dal French Nationwide OPERA Study. I ricercatori, considerando l'Ami un marker di ischemia piuttosto che di danno cellulare miocardico, hanno ipotizzato che i relativi livelli plasmatici potessero fornire un valore prognostico addizionale ai classici marker di rischio clinico e biologico nei pazienti con Ima. Sono state rilevate le concentrazioni plasmatiche di Ami e altri biomarker cardiaci (troponina, proteina C-reattiva, peptide natriuretico di tipo B) all'ammissione di 471 pazienti ospedalizzati con infarto. L'endpoint composito primario (morte, arresto cardiaco resuscitato, infarto miocardico ricorrente o ischemia, scompenso cardiaco, ictus) si è verificato in 75 (15,6%) pazienti ospedalizzati e in 144 (30,6%) a 1 anno; il 40% dei pazienti nel quartile più alto dell'Ami (>104 IU/mL) ha raggiunto l'endpoint rispetto al 20% del più basso (<83 IU/mL) entro 1 anno. Un'analisi di regressione logistica multivariabile ha identificato 4 elementi predittivi indipendenti di endpoint compositi a 1 anno: concentrazioni plasmatiche di Ami (P=0,01), peptide natriuretico cerebrale (P=0,001), scompenso cardiaco (P=0,005) ed età (P=0,003).
(Am Heart J, 2010;159(4):570-6)

Statina migliora campo visivo nell'ipercolesterolemico.

Nei soggetti con ipercolesterolemia, la riduzione dei lipidi ematici migliora i parametri del campo visivo e i maggiori effetti benefici si ottengono somministrando una statina (la pravastatina, in particolare) piuttosto che ricorrendo a una dieta povera di grassi: e ciò suggerisce che ai fini dei benefici visivi entrino in gioco le azioni pleiotropiche del farmaco. È quanto dimostra uno studio dell'Università di Malaga (Spagna) che ha coinvolto 180 soggetti ipercolesterolemici assegnati in modo randomizzato a un gruppo dieta (pochi grassi) o a un gruppo pravastatina (pochi grassi + 40 mg/die di pravastatina). All'inizio del trial e 6 mesi dopo l'assegnazione del trattamento, tutti i soggetti venivano sottoposti a un test perimetrico computerizzato e a una determinazione della concentrazione plasmatica di glucosio, colesterolo totale, colesterolo HDL, colesterolo LDL e trigliceridi. Dopo 6 mesi, entrambi i gruppi mostravano una riduzione significativa del colesterolo totale, di quello LDL e dei trigliceridi rispetto ai valori basali, e un aumento significativo di colesterolo HDL. Il gruppo pravastatina ha fatto registrare una riduzione significativamente maggiore di colesterolemia totale e LDL rispetto al gruppo dieta. Infine, tutti i parametri perimetrici sono migliorati in entrambi i gruppi dopo l'intervento, sebbene il miglioramento fosse più evidente nel gruppo pravastatina.
(Atherosclerosis, 2010;209(2):510-4)

Esiti peggiori se si ritarda l'angioplastica.

Per ridurre il rischio di esiti ischemici avversi o morte, l'angioplastica dovrebbe essere effettuata entro 24 ore dalla comparsa di una sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto St (Nste-Acs). Lo dimostra una nuova ricerca effettuata dall'équipe di Paul Sorajja della Mayo Clinic di Rochester, Minnesota, che scrive: «Finora erano disponibili poche informazioni riguardo l'impatto di un ritardo nell'esecuzione di un intervento coronarico percutaneo (PCI) in tali pazienti». I ricercatori hanno ora analizzato i dati provenienti da pazienti con Nste-Acs dell'Acuity trial (età mediana: 63 anni; 73% maschi). Tutti sono stati sottoposti a Pci: 2.197 entro 8 ore dopo la presentazione clinica, 2.740 in un periodo di tempo compreso tra 8 e 24 ore, 2.812 oltre 24 ore dopo la comparsa dei disturbi. Gli autori riportano che i pazienti sottoposti a Pci entro 24 ore dall'insorgenza dei sintomi hanno presentato tassi inferiori a 30 giorni e a 1 anno di morte, infarto del miocardio e ischemia. In particolare, la mortalità a 30 giorni nei gruppi con Pci effettuata entro 24 ore non è andata mai oltre lo 0,8%, mentre è arrivata a 1,7% nei casi di Pci eseguita oltre le 24 ore (p<0,0001). Un ritardo oltre le 24 ore è risultato particolarmente pericoloso per i soggetti ad alto rischio, nei quali la mortalità a 30 giorni è apparsa sostanzialmente raddoppiata.
(J Am Coll Cardiol, 2010;55:1416-24)

Antipertensivi e rischio di infarto miocardico e stroke.

Di recente sul BMJ ⁾, è stato pubblicato un articolo relativo ad uno studio caso-controllo che ha valutato l’associazione tra diversi regimi terapeutici antipertensivi e rischio di infarto miocardico e stroke. I regimi presi in considerazione includevano diuretici+beta-bloccanti (BB), diuretici+ACE-inibitori (ACE-I) o sartani (angiotensin receptor blockers, ARB) e diuretici+calcio-antagonisti (calcium channel blockers, CCB).
L’ipertensione non trattata è fortemente associata ad infarto miocardico, stroke e insufficienza cardiaca. Sulla base dei risultati di studi clinici e metanalisi, diverse linee guida raccomandano l’uso di basse dosi di diuretici sia come monoterapia che in associazione.
Tuttavia, non è noto quale sia il farmaco di seconda linea più utile nella prevenzione delle malattie cardiovascolari in pazienti trattati con basse dosi di diuretici e che hanno bisogno di un trattamento aggiuntivo per ottenere un adeguato controllo pressorio.
Nello studio, i partecipanti sono stati identificati fra i pazienti arruolati nel Group Health Cooperative.

I casi erano rappresentati da soggetti di 30-79 anni con ipertensione trattata farmacologicamente e diagnosi di infarto miocardico fatale o non fatale nel periodo gennaio 1989-dicembre 2005 o di stroke fatale o non fatale nel periodo luglio 1989-dicembre 2005.

I controlli erano rappresentati da ipertesi sottoposti a trattamento farmacologico e rispondevano agli stessi criteri dei casi, ma non avevano avuto infarto miocardico o stroke.

Su 1305 pazienti (211 avevano avuto un primo infarto, 142 un primo episodio di stroke e 952 controlli), 629 sono stati trattati con diuretici+BB, 273 con diuretici +CCB, 403 con diuretici+ACE-I o ARB.

Rispetto all’associazione diuretici+BB, il trattamento con diuretici+CCB è risultato associato ad un rischio maggiore di infarto miocardico (OR 1,93; IC 95% 1,34-2,77), anche dopo aggiustamento per età, sesso, index date, abitudine al fumo e colesterolemia totale (1,98; 1,37-2,87). Il rischio di stroke era simile per entrambi i trattamenti (OR aggiustato 1,02; 0,63-1,64). Un aumento del rischio di infarto miocardico è stato osservato anche quando la terapia diuretica si limitava ai tiazidici (2,08; 1,41-3,09) e quando venivano esclusi i pazienti con index date anteriore al 1994 (1,95; 1,24-3,08).

Rispetto all’associazione diuretici+BB, il trattamento con diuretici+ACE-I o ARB potrebbe essere associato ad un rischio inferiore di infarto miocardico e stroke (infarto: 0,76; 0,52-1,11; stroke: 0,71; 0,46-1,10); tuttavia, non è possibile escludere che tale associazione sia stata dovuta al caso. La differenza nel rischio di stroke tra i 2 regimi terapeutici era più marcata quando l’analisi veniva limitata allo stroke ischemico (0,56; 0,33-0,96).

Tra i pazienti trattati con diuretici+CCB, il rischio stimato di infarto miocardico aumentava all’aumentare della dose di CCB (a dose bassa 1,53; 0,82-2,87; a dose alta 2,19; 1,12-4,27), mentre nei pazienti trattati con ACE-I o ARB il rischio stimato di infarto miocardico si riduceva all’aumentare della dose di ACE-I o ARB (a dose bassa 1,56; 0,77-3,16; a dose alta 0,61; 0,34-1,10).

Limitando l’analisi ai farmaci più utilizzati per ogni classe, è stato osservato che, rispetto all’associazione diuretici+atenololo, l’uso di diuretici più uno dei due CCB più prescritti si associava ad un aumento del rischio di infarto miocardico (verapamil: 2,24; 1,33-3,77; felodipina: 2,38; 1,16-4,89). L’uso di diuretici+lisinopril potrebbe essere associato ad un ridotto rischio di stroke (0,64; 0,39-1,05) e di infarto miocardico (0,81; 0,54-1,22), ma entrambe le stime non sono risultate significative.

Nei sottogruppi definiti per età, sesso, livello di glicemia, pressione sistolica pre-trattamento, pressione sistolica trattata e durata dell’ipertensione, rispetto all’associazione diuretici+BB, il rischio relativo di infarto miocardico legato all’uso di diuretici+CCB era simile per tutti i parametri considerati, ad eccezione della durata dell’ipertensione, in quanto l’associazione era limitata alla durata più breve rispetto a quella media (p=0,01). Il rischio di stroke era simile in tutti i sottogruppi sia per i trattati con diuretici+CCB sia per i trattati con diuretici+BB. Anche il rischio di infarto miocardico e stroke nei trattati con diuretici+ACE-I o ARB era simile tra i sottogruppi.

Secondo i risultati di questo studio caso-controllo condotto su pazienti a rischio relativamente basso, l’uso di diuretici+CCB si associa ad un rischio maggiore di infarto miocardico rispetto alle associazioni diuretici+BB o diuretici +ACE-I o ARB. Questi risultati supportano le linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), che non raccomandano l’associazione diuretici+CCB.

Bogel-Megiddo I et al. Myocardial infarction and stroke associated with diuretic based two drug antihypertensive regimens: population based case-control study.

(BMJ 2010; 340: c103; doi:10.1136/bmj.c103)

Trial interrotti in anticipo, dati positivi spesso esagerati.

Interrompere i trial clinici in anticipo per gli effetti chiaramente positivi dei trattamenti presi in esame? Una scelta a volte prematura, perché spesso basata sull’esagerazione dei dati positivi. La denuncia arriva dal Journal of the American Medical Association.
La meta-analisi dei ricercatori della Mayo Clinic coordinati da Victor M. Montori ha preso in esame 91 trial clinici interrotti e li ha confrontati con 424 trial condotti a termine. “La nostra ricerca mostra che nella maggior parte dei casi l’interruzione anticipata dei trial porta a una stima alterata dei risultati, che può portare decisioni errate su rischi e benefici dei vari trattamenti”, afferma Montori. “In media, trattamenti inefficaci mostrano invece una riduzione del rischio relativo di circa il 30% nei trial conclusi in anticipo, mentre trattamenti con una reale capacità di riduzione del rischio relativo del 20% mostrano una riduzione del rischio relativo di circa il 40% nei trial conclusi in anticipo”. Praticamente tutte le parti in gioco hanno vantaggi dall’interrompere prematuramente un trial positivo: ricercatori, sponsor, riviste mediche, giornalisti… Tutti tranne i pazienti, che potrebbero ritrovarsi a ricevere un trattamento meno efficace di quanto si creda.
Bassler D, Briel M, Montori VM et al and the STOPIT-2 Study Group. Stopping Randomized Trials Early for Benefit and Estimation of Treatment Effects: Systematic Review and Meta-regression Analysis.
(JAMA 2010; 303:1180-1187)

Strategia morbida per la fibrillazione atriale.

Nei pazienti in fibrillazione atriale (Fa) permanente, rispetto a un rigido controllo della frequenza, come raccomandato dalle linee guida, impostare una strategia più "morbida" risulta altrettanto efficace per prevenire morbilità e mortalità cardiovascolari, oltre a essere più agevole da conseguire. È questo il risultato di una sperimentazione effettuata al Dipartimento di Cardiologia dell'Università di Groningen (Olanda) nella quale 614 pazienti in Fa sono stati assegnati in modo casuale a una strategia basata su un controllo "attenuato" della frequenza (a riposo: <110 battiti al minuto) o, al contrario, impostata su un controllo rigido (a riposo: < 80 battiti al minuto; < 110 battiti al minuto durante un moderato esercizio fisico). L'outcome primario era costituito dall'insieme di: morte da cause cardiovascolari, ospedalizzazione per scompenso cardiaco, ictus, embolismo sistemico, sanguinamento, eventi aritmici con rischio per la vita. La durata del follow-up era compresa da un minimo di due a un massimo di tre anni. Al termine dello studio, l'incidenza cumulativa dell'outcome primario è risultata di 12,9% nel gruppo "morbido" e di 14,9% in quello rigido, con una differenza assoluta di due punti percentuali (P<0,001). Inoltre, sempre nel primo gruppo, un maggior numero di pazienti ha raggiunto i target di frequenza cardiaca (304 [97,7%] vs. 203 [67,0%] nel gruppo a stretto controllo; P<0,001) con un minor numero totale di visite (75 vs. 684; P<0,001).
(N Engl J Med, 2010;362(15):1363-73)

Cautela con i glitazoni: a rischio compenso.

Fin dalla loro introduzione in Europa, nel 2000, i tiazolidinedioni o glitazoni, antidiabetici insulino-sensibilizzanti, avevano dimostrato di causare ritenzione di liquidi e aumento del rischio di scompenso cardiaco nei pazienti con diabete di tipo 2. Il meccanismo attraverso il quale i glitazoni causano edema non è tuttora chiaro: studi in vitro e su animali suggeriscono che questi farmaci stimolino il riassorbimento di sodio nel nefrone distale attraverso la sovraregolazione dell’espressione e la traslocazione dei canali epiteliali del sodio a livello del dotto collettore. In ogni caso un nuovo trial, denominato Record (Rosiglitazone evaluated for cardiac outcomes and regulation of glycaemia in diabetes), si focalizza ora sul rosiglitazone, uno dei membri della classe, valutando gli episodi di scompenso fatali e non fatali che il farmaco provoca, gli outcome e i fattori predittivi di insufficienza. I risultati dello studio multicentrico in aperto sono stati pubblicati sull’European heart journal.
Il disegno del trial ha previsto la randomizzazione di 4.447 pazienti diabetici in monoterapia con metformina o una sulfonilurea e con un valore medio di HbA1c di 7,9% all’aggiunta di rosiglitazone (n=2.220) o alla combinazione di metformina e sulfonilurea (n=2.227) e il loro monitoraggio per almeno 5,5 anni.
Nel gruppo trattato con rosiglitazone, il rischio relativo (Hr) di morte od ospedalizzazione per scompenso cardiaco è risultato doppio: Hr=2,10; il tasso di eventi di scompenso in eccesso è stato di 2,6 per 1.000 persone-anno. Va peraltro sottolineato che non si è registrato nessun incremento nei valori di mortalità od ospedalizzazione cardiovascolari (Hr=0,99) o nelle morti cardiovascolari (60 vs. 71). Tra gli elementi predittivi indipendenti di scompenso cardiaco si sono individuati: l’assegnazione alla terapia con rosiglitazone, l’età, il rapporto albumina/creatinina urinario, l’indice di massa corporea e la pressione arteriosa iniziale. Un’anamnesi positiva per una precedente malattia cardiovascolare non si è invece dimostrata indicativa di insufficienza cardiaca. Quanto alla durata delle ospedalizzazioni per scompenso e al tasso di reospedalizzazioni, sono stati simili nei due gruppi.
Gli autori concludono che questi risultati confermano l’accresciuto rischio di episodi di scompenso cardiaco nei pazienti trattati con rosiglitazone e supportano la raccomandazione che questo farmaco non continui a essere utilizzato in persone che sviluppano un’insufficienza sintomatica mentre sono in trattamento. Secondo loro, follow-up ravvicinati per l’aumentato rischio di scompenso, inoltre, dovrebbero essere riservati agli anziani, agli individui con indice di massa corporea marcatamente aumentato, alle persone con microalbuminuria/proteinuria, e ai soggetti con elevata pressione sistolica.
(Eur Heart J, 2010; 31(7):824-31)

Coronarie protette con depressione curata.

Una maggiore attenzione terapeutica ai sintomi depressivi che colpiscono i pazienti con sindrome coronarica acuta (Acs) determina in questi ultimi una migliore qualità di vita, una riduzione del disturbo dell'umore e un promettente miglioramento della prognosi. È questa la conclusione di uno studio, svolto al Dipartimento di medicina della Columbia University di New York, che ha voluto verificare gli effetti, in soggetti coronaropatici, di una terapia "potenziata" di un eventuale stato depressivo, condizione considerata predittiva di mortalità e di eventi avversi cardiaci maggiori (quali infarto miocardico non fatale, ospedalizzazione per angina instabile, rivascolarizzazioni in emergenza/urgenza). Dopo 3 mesi di osservazione per l'identificazione dei pazienti con Acs e sintomi depressivi persistenti, è seguito un trial randomizzato controllato di 6 mesi. Sono stati coinvolti 237 pazienti con Acs, comprendenti 157 persistentemente depressi randomizzati all'intervento (problem-solving therapy o farmacoterapia; n=80) o alle cure usuali (n=77) e 80 soggetti non depressi sottoposti a osservazione. Al termine dello studio, la proporzione di pazienti soddisfatti delle cure ricevute per la depressione (endpoint primario) era maggiore nel gruppo "intervento" (54% su 80) rispetto al gruppo "cure usuali" (19% su 77). Il punteggio Beck depression inventory, utilizzato per misurare i cambiamenti dei sintomi depressivi, pure è diminuito maggiormente nel gruppo "intervento" (-5,7) rispetto all'altro (-1,9). Infine, eventi cardiaci avversi maggiori si sono registrati in 3 pazienti del gruppo "intervento" (4%), in 10 di quello "cure usuali" (13%) e in 5 soggetti non depressi (6%).
(Arch Intern Med, 2010; 170(7):600-8)

Riparazione "edge to edge" della mitralica sugli scudi.

La riparazione percutanea della valvola mitralica secondo la recente tecnica "edge to edge", basata sull'uso di un catetere munito di clip destinate a creare un ponte tra i lembi prolassati, è una procedura fattibile, con esiti favorevoli a breve termine in termini di sicurezza ed efficacia. Sono conclusioni tratte da risultati iniziali, e ottenuti su un numero molto ridotto di pazienti, ma per Corrado Tamburino, docente di Cardiologia dell'Università di Catania e prima firma di un lavoro pubblicato su European Heart Journal, esistono crescenti evidenze provenienti anche da altri centri sulle promettenti risorse del dispositivo. Il metodo attuale mima la procedura chirurgica ideata dal cardiochirurgo Ottavio Alfieri con la quale si crea un doppio orifizio mitralico mediante pochi punti di sutura che mantengono i due lembi uniti nella loro parte mediana. La sperimentazione dell'ateneo siciliano ha coinvolto 31 pazienti, selezionati per la procedura percutanea con consenso informato in quanto considerati a rischio per eccessiva morbilità e mortalità con la chirurgia convenzionale. Diciotto pazienti (58%) presentavano un disturbo funzionale e 13 (42%) una malattia organica degenerativa. In 19 soggetti (61%) è stata impiantata con successo una clip, in 12 (39%) se ne sono usate due. A 30 giorni dall'intervento, l'endpoint primario di sicurezza, definito come assenza di eventi avversi maggiori, si è attestato sul valore di 93,6%, mentre il successo acuto dell'uso del dispositivo si è osservato nel 96,8% dei pazienti. Rispetto ai valori di partenza, infine, i diametri del ventricolo sinistro, il volume diastolico del ventricolo sinistro, la dimensione diastolica anulare setto-laterale e l'area della valvola mitralica sono tutti significativamente diminuiti dopo 30 giorni.
(Eur Heart J, 2010 Mar 18)

Monitoraggio pressorio: contano anche sesso ed età.

Ai fini della diagnosi e della gestione dell'ipertensione, per interpretare correttamente i valori di pressione arteriosa occorre tenere conto dell'età e del sesso del paziente e sapere se chi ha effettuato la misurazione è un medico o una figura sanitaria di altro tipo. Questo, in sintesi, il messaggio di uno studio multicentrico prospettico di coorte coordinato dall'Heart and Diabetes Institute di Melbourne (Australia), nel quale sono stati coinvolti oltre 8.500 partecipanti ipertesi (donne nel 54% dei casi) provenienti da 11 centri rappresentativi di sei stati del continente. Dopo aver raccolto i dati pressori registrati ambulatorialmente sulle 24 ore con dispositivi validati, si è utilizzata una regressione media geometrica per stabilire la relazione tra tali misure e i valori misurati da personale infermieristico o da medici, in clinica o in ambulatorio. Si è così confermato l'effetto "camice bianco": la pressione misurata dai medici in clinica era maggiore di 9/7 mmHg rispetto a quella letta da altri professionisti della salute e pertanto non si presterebbe bene alla valutazione del trattamento. Più affidabili le cifre lette in ambito ambulatoriale, di poco inferiori ai valori soglia più importanti: 4/3 mmHg in meno di 140/90 (limite inferiore dell'ipertensione di grado 1), 2/2 mmHg meno di 130/80 (target superiore per pazienti con condizioni associate) e 1/1 mmHg meno di 125/75 (target per pazienti con proteinuria significativa). I valori ambulatoriali, infine, sono risultati inferiori di 1/2 mmHg nelle donne rispetto agli uomini e di 3/1 mmHg nei pazienti di età superiore ai 65 anni rispetto ai più giovani.
(BMJ, 2010;340:c1104)

Stenting diretto riduce gli infarti.

Nell'intervento coronarico percutaneo è preferibile ricorrere all'impianto diretto dello stent, proposto circa dieci anni fa come alternativa alla tecnica tradizionale, o continuare a utilizzare lo stenting convenzionale con preventiva dilatazione del palloncino? Per rispondere a questa domanda, un gruppo di ricercatori dell'Università Federico II di Napoli, dopo una selezione svolta su vari archivi elettronici quali Medline, EMBASE e il Cochrane Central Register of Controlled Trials, ha effettuato una metanalisi su 24 trial randomizzati controllati, per un totale di 6.803 pazienti coinvolti, di cui 3.412 o 50,15% randomizzati allo stenting diretto e 3.391 o 49,85% randomizzati allo stenting convenzionale. Fino al follow-up di 6 mesi, l'endpoint primario composto da morte o infarto miocardico è apparso significativamente ridotto con lo stenting diretto rispetto all'altro gruppo (3,95% vs 5,10%, OR=0,76, p=0,02) e tale riduzione è risultata connessa soprattutto a una minore frequenza degli infarti miocardici (3,16% vs 4,04%, OR=0,77, p=0,04). "Questa metanalisi" è la conclusione degli autori "dimostra che, in lesioni coronariche selezionate, lo stenting diretto migliora l'outcome in pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo, riducendo in primo luogo l'incidenza di infarti del miocardio".
(Heart, 2010; 96(8):588-94)

Grasso pericardico predice placca aterosclerotica.

La presenza di grasso pericardico è correlata alla presenza di placche coronariche aterosclerotiche, non stenotiche e non calcifiche, identificate mediante Tac multistrato ed è associata allo sviluppo precoce di coronaropatia in modo molto più marcato rispetto al rilievo di obesità addominale. Lo rivela uno studio condotto al Dipartimento di medicina cardiovascolare dell'Università di Kumamoto (Giappone). È noto che dal tessuto adiposo siano secreti molti fattori implicati nell'aterogenesi, ma finora non era stato chiarito il ruolo svolto dal grasso ectopico viscerale posto attorno alle coronarie nella patogenesi della coronaropatia. In 171 pazienti consecutivi sospetti per coronaropatia, mediante Tac a 64 slice i ricercatori hanno sia misurato il volume del grasso pericardico (PFV) sia determinato la presenza e le caratteristiche delle placche coronariche. Il valore di PFV è risultato nettamente maggiore nei pazienti con placche coronariche, sia non stenotiche sia non calcifiche, rispetto a quelli senza placche. Inoltre, un'analisi di regressione logistica multivariata ha dimostrato che il PFV, ma non la circonferenza addominale, risultava associata in modo significativo con la presenza di placche coronariche.
(Atherosclerosis, 2010; 209(2):573-8)

Con Crp prognosi long-term sulla sindrome coronarica.

Un notevole innalzamento dei livelli ematici di proteina C-reattiva (Crp) aumenta moderatamente il rischio a lungo termine di eventi ricorrenti cardiovascolari o di morte e può costituire un fattore predittivo ai fini della prognosi nei pazienti reduci da una sindrome coronarica acuta. È questo il risultato di una metanalisi condotta da un'équipe di epidemiologi cinesi, i quali hanno utilizzato come fonti elettroniche PubMed e Ovid Medline. Sono stati presi in considerazione 13 studi corrispondenti a 1.364 nuovi casi identificati in 9.787 pazienti nei quali si valutava, durante il follow-up, il rischio di recidiva o morte in base a diverse categorie di Crp, misurata entro 72 ore dall'insorgenza dei sintomi. Due ricercatori, in modo indipendente, hanno estratto dalla letteratura le informazioni relative ai disegni degli studi, alle caratteristiche dei partecipanti, agli outcome, con un costante controllo per la presenza di eventuali fattori confondenti. Rispetto alla categoria Crp inferiore (< o = 3 mg/l), i rischi relativi combinati e i loro intervalli di confidenza al 95% sono risultati di 1,40 (da 1,18 a 1,67) per la categoria intermedia (da 3,1 fino a circa 10 mg/l) e di 2,18 (da 1,77 a 2,68) per quella maggiore (>10 mg/l). Risultati sostanzialmente analoghi si ricavavano da altri studi che riportavano il rischio in base alle unità di Crp o alla trasformazione logaritmica di Crp.
(Heart, 2010; 96(5):339-46)

Apelina farmaco potenziale per lo scompenso cardiaco.

L'apelina, ligando endogeno del recettore Apj accoppiato alla proteina G, rappresenta un nuovo potenziale agente terapeutico per i pazienti in scompenso cardiaco. La sua sommistrazione in fase acuta, infatti, è in grado di determinare vasodilatazione periferica e coronarica, oltre ad aumentare l'output cardiaco. Questo il frutto di una serie di studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo condotti al Royal Infirmary di Edinburgo (Uk) su 18 pazienti scompensati in classe Nyha II o III, 6 pazienti candidati a una coronarografia diagnostica e 26 volontari sani; obiettivo: chiarire, al di là dei modelli preclinici, gli effetti dell'iniezione dell'apelina a livello emodinamico periferico, cardiaco e sistemico. Le variazioni del flusso ematico dell'avambraccio, di quello coronarico, della pressione ventricolare sinistra e della gittata cardiaca sono state misurate rispettivamente mediante pletismografia veno-occlusiva, filo guida Doppler e coronarografia quantitativa pressoria, filo a pressione e bioimpedenza toracica. L'infusione sia di apelina, sia di acetilcolina, sia di nitroprussiato di sodio ha determinato vasodilatazione dell'avambraccio nei pazienti e nei controlli, però soltanto la vasodilatazione all'acetilcolina, e non quella all'apelina o al nitroprussiato di sodio, si è attenuata nei pazienti scompensati. La somministrazione di un bolo intracoronarico di apelina ha incrementato il flusso coronarico e il picco massimo di pressione ventricolare sinistra, riducendone il valore in fase telediastolica. Infusioni sistemiche di apelina (da 30 a 300 nmol/min) hanno infine innalzato l'indice cardiaco e ridotto la pressione arteriosa media e la resistenza vascolare periferica nei pazienti e nei controlli ma hanno aumentato la frequenza cardiaca solo nei soggetti sani.
(Circulation, 2010 Apr 12)

APRILE 2010

Defibrillatori, ruolo prognostico di Fa.

La fibrillazione atriale (Fa) avrebbe un ruolo importante nella prognosi di pazienti sottoposti a impianto di defibrillatori cardiaci. Si tratta dei risultati di uno studio apparso su Journal of American College of Cardiology che, oltre ad analizzare la prevalenza dell'aritmia cardiaca, ha consentito di stabilire il valore prognostico di differenti tipi di Fa in questi pazienti. L'indagine ha verificato la presenza e il tipo di Fa in 913 pazienti (79% uomini, età media 62 ± 13 anni) che avevano ricevuto defibrillatori impiantabili al Leiden University Medical Center. Al momento dell'impianto, il 73% dei pazienti non mostrava storia di fibrillazione; mentre Fa prossimale, persistente e permanente è stata riscontrata nel 9%, 7% e 11% dei partecipanti, rispettivamente. Durante 833 ± 394 giorni di follow-up, il 13% degli individui è deceduto; nel 25% il dispositivo cardiaco ha funzionato in modo appropriato e nel 15% in modo errato. Individui con Fa permanente hanno mostrato un rischio doppio di mortalità, aritmia ventricolare e funzionamento inappropriato del dispositivo, mentre quelli con Fa prossimale o persistente un rischio tre volte più elevato di malfunzionamento del defibrillatore.
(J Am Coll Cardiol, 2010; 55:879-885)

Più sincope con tachicardia posturale.

La sindrome della tachicardia posturale predisporrebbe allo sviluppo di sincope più frequentemente dell'ipotensione ortostatica. I risultati sono il frutto di uno studio apparso su America Journal of Medicine che ha utilizzato un database, contenente referti clinici di 3.700 pazienti, per stabilire quale delle due condizioni patologiche è più spesso associata a episodi sincopali. Alcuni ricercatori del Neurologic Institute, University Hospitals Case Medical Center di Cleveland, attraverso l'impiego del "head up tilt test" hanno effettuato diagnosi di sincope nel 38% dei pazienti con tachicardia posturale, rispetto al 22% di quelli con ipotensione ortostatica. Al contrario di quanto osservato negli individui con ipotensione ortostatica, nei tachicardici la presenza di sincope rivelata con il suddetto test è, inoltre, risultata correlata a storia clinica di sincope nel 90% dei casi mentre l'assenza dell'evento sincopale soltanto nel 30%. «I nostri risultati invitano a informare tempestivamente tutti i pazienti affetti da sindrome posturale dell'elevato rischio di sincope a cui sono esposti» ha sottolineato Ojha A., principale autore dell'indagine.
(Am J Med. 2010 Mar;123(3):245-249)

Caffè a pranzo contro il diabete.

Coloro che consumano caffè a ora di pranzo sono meno esposti al rischio di sviluppare diabete di tipo 2. Lo hanno stabilito alcuni ricercatori brasiliani prendendo in esame oltre 70mila donne francesi, d'età compresa tra 41 e 72 anni, le cui abitudini alimentari sono state seguite per oltre 11 anni. In breve, nelle partecipanti che hanno consumato almeno una tazza di caffé durante la pausa pranzo è stata riscontrata una riduzione del rischio di sviluppare la patologia diabetica di circa il 30% rispetto alle donne non consumatrici. Gli autori, però, sottolineano che per osservare l'effetto protettivo del caffé, la bevanda deve essere consumata rigorosamente senza nessuna aggiunta di altre sostanze, nemmeno di latte. «Non siamo ancora in grado di capire il meccanismo alla base della protezione offerta da questa bevanda nei confronti del diabete, ma il fatto che l'effetto si osservi solo se il caffé viene bevuto all'ora di pranzo lascia ipotizzare che ci sia qualche legame con il tipo di cibo consumato in questo momento della giornata» ha commentato Daniela S. Sartorelli, principale autore dell'indagine.
(Am J Clin Nutr. 2010 Feb 10)

Asa non previene eventi Cv con basso Abi.

Un basso indice caviglia-braccio (Abi) è indicativo di aterosclerosi e di aumentato rischio di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari. Lo screening per un ridotto Abi può identificare un rischio asintomatico potenzialmente utile per trattamenti preventivi. Allo scopo è stato condotto uno studio per verificare l'efficacia in tal senso dell'Asa in una popolazione generale, controllata in doppio cieco dall'aprile 1998 all'ottobre 2008 coinvolgente 28.980 soggetti di età compresa tra i 50 e i 75 anni residenti nella Scozia centrale, senza malattia cardiovascolare. L'endpoint primario era un composto di evento coronarico fatale iniziale o non fatale o stroke o rivascolarizzazione. Due endpoint secondari erano tutti eventi vascolari iniziali definiti come composti di eventi primari o angina, claudicatio intermittens o attacco ischemico transitorio e mortalità da ogni causa. Dopo un follow-up medio di 8,2 anni, 357 partecipanti hanno avuto un evento primario; nessuna differenza statisticamente significativa si è riscontrata tra gruppo Asa e gruppo placebo (13,7 vs 13,3). All'interno dei partecipanti con malattie cardiovascolari, identificati con un basso Abi in uno screening su una popolazione generale, la somministrazione di Asa rispetto al placebo non è risultata in una significativa riduzione di eventi vascolari.
(Jama, 2010; 303(9):841-848)

Nuovo test predittivo di rischio cardiaco.

Il nuovo test dell'emoglobina A1C predice il diabete così come il test di digiuno, ma supera il vecchio standard nel predire il rischio di un rischio futuro di malattia cardiaca e ictus. Il test A1C è noto anche come test dell'emoglobina glicata; usando un piccolo campione ematico, misura la media dei livelli dei due-tre mesi pregressi. «I nostri dati mostrano che l'emoglobina glicata è un fattore davvero potente per il diabete e la malattia cardiovascolare. Se si hanno valori anomali di emoglobina glicata, il paziente dovrebbe essere oggetto di interventi decisi" afferma Elizabeth Selvin, assistente di epidemiologia e medicina al dipartimento di epidemiologia alla Johns Hopkins Blomberg School of Public Health a Baltimore. In gennaio l'American diabetes association (Ada) ha raccomandato che i medici dovrebbero iniziare a utilizzare il test A1C per la diagnosi del diabete; precedentemente il test non era stato raccomandato perché non era stato standardizzato da un laboratorio all'altro. L'Ada ha stabilito il livello per la diagnosi del diabete a 6,5% o superiore e quella di pre-diabete a livelli tra 5,7 e 6,4%. L'A1C% è il valore di emoglobina di una persona che risulta glicata o glicosilata.
(New England journal of medicine, 2010; 4 marzo)

Rosuvastatina in pazienti renali con elevata c-reattiva.

Rosuvastatina riduce il rischio di eventi cardiovascolari e mortalità in individui con colesterolo Ldl inferiore a 130 mg/dl, elevati livelli di proteina c-reattiva ad alta sensibilità (hsCrp) e concomitante presenza di insufficienza renale moderata. L'indagine, pubblicata su Journal of the American college of cardiology è stata condotta all'interno del trial Jupiter (Justification for the use of statins in prevention-an intervention trial evaluating rosuvastatin) che confrontava l'efficacia della statina in uomini e donne senza problemi cardiovascolari, con i suddetti livelli di colesterolo Ldl e hsCrp pari o superiore a 2 mg/l. Paul M Ridker del Center for cardiovascular disease prevention, brigham and women's hospital di Boston, ha inteso verificare l'effetto di rosuvastatina sugli outcome cardiovascolari in pazienti inizialmente affetti da insufficienza renale moderata che, rispetto a persone con velocità di filtrazione glomerulare pari o superiore a 60 ml/min/1,73 m2, hanno mostrato un'incidenza più elevata di eventi vascolari (hazard ratio = 1,54). Dopo un follow-up medio di 1,9 anni, nei soggetti con problemi renali, l'impiego della statina è risultato associato a una riduzione del 45% del rischio di infarto del miocardio, ictus, ospedalizzazione per angina instabile, rivascolarizzazione e morte cardiovascolare (hr = 0,55) e del 44% di decesso per qualsiasi causa (hr = 0,56).
(J Am Coll Cardiol, 2010 Mar 3)

Vitamina D ininfluente sul cuore.

Secondo una metanalisi apparsa su Annals of internal medicine, in letteratura sono presenti dati limitati che dimostrino come supplementazioni di vitamina D possano ridurre il rischio di malattie cardiovascolari. L'indagine ha, inoltre, consentito di definire che l'apporto dietetico di calcio ha minimi effetti sugli outcome cardiovascolari. Howard D. Sesso e collaboratori, presso la Division of Preventive Medicine, Brigham and Women's Hospital di Boston, hanno selezionato e analizzato 17 studi prospettici e alcuni trial randomizzati che erano stati pubblicati tra il 1966 e il 2009 nei database Medline, Embase e Cochrane Central Register of Controlled Trials. Soltanto cinque studi prospettici riguardanti pazienti in dialisi e un trial relativo alla popolazione generale hanno evidenziato riduzioni consistenti della mortalità cardiovascolare in individui adulti sottoposti a integrazione dietetica di vitamina D. Al contrario, quattro studi prospettici, che avevano reclutato persone inizialmente sane, non hanno mostrato alcuna differenza nell'incidenza di problemi cardiovascolari tra soggetti che arricchivano la propria alimentazione con supplementi di calcio e coloro che non lo facevano.
(Annals of Internal Medicine 2010 152, 5, 315-323)

Funzione renale ridotta mette il cuore in pericolo.

Una ridotta funzione renale si associa a un rischio maggiore di patologie cardiovascolari. Dai dati disponibili in letteratura, comunque, non è chiaro se sia possibile utilizzare i valori di un declino dinamico del tasso stimato di filtrazione glomerulare (eGFR) per predire eventi vascolari, venendo a costituirsi così un utile biomarker di malattia aterotrombotica. Per testare l'ipotesi che una riduzione di tale parametro sia indicativo di rischio cardiovascolare in una popolazione ad alto rischio di pazienti con coronarie caratterizzate angiograficamente, è stato condotto uno studio da quattro centri, due austriaci, uno del Liechtenstein e uno di Philadelphia (Usa). È stato calcolato l'eGFR mediante l'equazione Mayo clinica quadratica all'inizio dello studio e dopo due anni in una popolazione ad alto rischio di 400 uomini sottoposti consecutivamente a coronarografia, dei quali 355 erano coronaropatici. Gli eventi vascolari sono stati registrati per 6 anni. Al termine del trial è emerso che una riduzione seriale della funzione renale dall'inizio dello studio alla visita di controllo a due anni di distanza prediceva in modo significativo gli eventi vascolari nei 4 anni successivi in modo indipendente dal valore di base dell'eGFR. Questo risultato si è mantenuto affidabile anche dopo aggiustamento per età, indice di massa corporea, ipertensione, diabete, colesterolemia-Ldl, colesterolemia-Hdl, fumo e proteina C reattiva ad alta sensibilità. Il potere predittivo della diminuzione dell'eGFR è stato confermato anche dopo ulteriore aggiustamento per la presenza di coronaropatia all'inizio del trial. Nel modello finale, una diminuzione di 10 ml/min/1,73 m2 di eGFR ha conferito in modo indipendente un aumento del 31% di rischio di eventi cardiovascolari.
(Atherosclerosis. 2010 Mar 1)

Effetti cardiovascolari della riduzione del sale.

Negli USA si stima che il consumo di sodio sia molto elevato, nonostante le raccomandazioni delle autorità sanitarie che consigliano di seguire diete che ne siano povere (fino ad un introito ideale di 3,7 g/die), si stima che se ne consumi molto di più: gli uomini più di 10 g e le donne più di 7 g/die, e queste quantità sono in aumento. Ciò anche a causa del preconfezionamento dei cibi, che è responsabile del 75-80% del sale introdotto. Utilizzando il Coronary Heart Disease (CHD) Policy Model, una simulazione al computer della malattia cardiaca in individui dai 35 agli 84 anni e un'estensione del modello allo stroke, alcuni ricercatori californiani hanno stimato gli effetti potenziali di una modesta riduzione dell'apporto sodico in differenti segmenti della popolazione americana definiti per età, sesso e razza, confrontandolo con quelli di altri interventi tesi a ridurre il rischio di malattie cardiovascolari e determinandone il rapporto costo beneficio. Si è visto che riducendo il sale di 3 g/die si potrebbe ottenere una riduzione stimata del numero annuale di CHD da 60.000 a 120.000, dello stroke da 32.000 a 66.000 e dell'infarto da 44.000 a 92.000 e del numero di morti per ogni causa da 44.000 a 92.000. Ne beneficerebbero tutti i segmenti della popolazione, quella nera in proporzione maggiore; nelle donne si verificherebbe una maggiore riduzione dello stroke, negli anziani degli eventi CHD, mentre nei più giovani delle morti. Nel complesso in questo modello gli effetti della riduzione del sale sono paragonabili a quelli della riduzione del tabacco, dell'obesità, del colesterolo e, pur con i limiti costituiti da un modello prospettico per di più incentrato solo sulla riduzione della pressione arteriosa, si può calcolare che un intervento regolatore mirato a ridurre l'introito di sale di 3 g/die possa salvare da 194.000 a 392.000 anni di vita quality-adjusted e ottenere un risparmio annuo della spesa sanitaria da 10 a 24 miliardi di dollari. Ma basterebbe molto meno: se solo si riducesse l'apporto sodico di 1 g/die, nel decennio 2010-2019 si potrebbe ottenere un miglior rapporto costo beneficio dell'uso dei farmaci antipertensivi.
(Bibbins N Engl J Med. 2010;362:590-9)

Warfarin sotto-prescritto nella Fa che complica la Sca.

In uno studio apparso su American Journal of Medicine di febbraio 2010,il warfarin è risultato essere sotto-prescritto quando la SCA è complicata da FA.
L'uso del warfarin è stato valutato - insieme all'outcome a 6 mesi - in 917 pazienti che hanno sviluppato FA come complicanza intra-ospedaliera di SCA. Questi pazienti sono stati selezionati tra i 23.208 partecipanti a tre grandi studi: PURSUIT, PARAGON-A e SYNERGY.
Complessivamente 124 pazienti (13,5%) hanno ricevuto la prescrizione di warfarin alla dimissione ospedaliera. Il rischio di ictus cardioembolico, valutato secondo lo score CHADS2 (insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, età superiore ai 75 anni, diabete, pregresso stroke/attacco ischemico transitorio), non ha avuto impatto evidente sulla probabilità di prescrizione del warfarin. I tassi di utilizzo del warfarin sono stati: 13% nei pazienti con un punteggio di 0 (su una scala da 0 a 6), 14% per score 1 e 13% per i punteggi di 2 o più.
Anche il rischio di sanguinamento sembra non avere alcuna influenza sull'indicazione al warfarin: infatti, è stato prescritto nell'11,9% dei pazienti senza fattori di rischio emorragico, nel 13,3% di quelli con 1 o 2 fattori di rischio e nell'11,1% di quelli con 3 o 4 fattori di rischio.
Gli autori hanno rilevato che un punteggio CHADS2 uguale o superiore a 2 è associato ad un più alto rischio di morte o di infarto miocardico a 6 mesi. Paradossalmente i pazienti che hanno ricevuto warfarin avevano un rischio significativamente più basso di morte o di infarto miocardico a 6 mesi (HR 0,39; p = 0,04). In conclusione, pur essendo il warfarin associato ad un miglior outcome a sei mesi, nei pazienti con FA complicante la SCA la sua prescrizione non è condizionata né dallo score CHADS2 né da quello di sanguinamento.
(Am J Med. 2010;123 (2):134-140)

Ipertensione: costo/beneficio trattando l'anziano.

Prevenire e trattare l'ipertensione è una grande sfida per la salute pubblica, considerato il suo ruolo preminente come fattore di rischio cardiovascolare. E di fronte al grande numero di morti dovute a cause ischemiche cardiache o cerebrali bisogna considerare che almeno nella metà dei casi si tratta di soggetti sopra gli 80 anni: eppure i dati su questo tipo di popolazione sono relativamente scarsi, e anche contrastanti. Ciò almeno fino a che non è stato pubblicato il "Hypertension in the Very Elderly Trial" (HYVET): in questo studio il trattamento con indapamide SR, associata o no a perindopril, ha dimostrato una riduzione del 30% degli stroke fatali e non fatali e una riduzione del 39% del tasso di morte per stroke, tanto che lo studio è stato interrotto per ragioni etiche. Anche i tassi di morte per tutte le cause e per cause cardiovascolari si sono ridotti rispettivamente del 21 e 23%. Lo scompenso (HF) addirittura del 64%. Un gruppo di ricercatori svizzeri ha applicato questi risultati al loro sistema sanitario per valutare il rapporto costo beneficio della terapia antipertensiva nel grande anziano. Si è visto che il trattamento dell'ipertensione provoca un miglioramento dei costi di 37 franchi svizzeri per paziente per 2 anni e una spettanza di vita addizionale di 0,0457 anni per paziente riducendo il rischio relativo di morte per stroke, cardiopatia ischemica (CHD), HF. Certamente la traslazione ad una popolazione relativamente omogenea, come quella svizzera, di uno studio condotto su 13 diversi Paesi quale è l'HYVET risente di una forte limitazione metodologica, ma se si considera che i ricercatori svizzeri non hanno valutato l'impatto favorevole della terapia sulle funzioni cognitive, già dimostrato da altri, e se si considera l'alto costo di questa complicazione dell'ipertensione, il rapporto costo beneficio nel grande anziano che emerge da questo studio potrebbe essere ancora più favorevole.
(Journal of Human Hypertension 2010;24:117-123)

Rischio cardiovascolare con TOS.

Finanziato dal National Heart, Lung, and Blood Institute Americano, il the Women's Health Iniziative, studio randomizzato in doppio cieco vs placebo condotto secondo la metodica dell'intention-to-treat analyses, ha voluto verificare se l'aumentato rischio di malattia coronarica indotto dal trattamento estro-progestinico "sostitutivo" (TOS) riportato da altri studi in particolare dal The Nurses' Health Study, fosse presente e/o condizionato dal tempo di utilizzo del farmaco e/o dal suo utilizzo tardivo dopo la menopausa.
La ricerca ha interessato gli anni 1993-1998. Sono stati coinvolti 40 centri clinici statunitensi per un totale di più di 16.500 donne in postmenopausa di età fra i 50 ed i 79 anni con ancora l'utero. Di queste, più della metà (8.506) sono state randomizzate per l'assunzione di 0,625 mg di estrogeni coniugati equini + 2,5 mg di medrossiprogesterone acetato/die verso placebo. Durante il follow up, nelle 8.506 donne che erano in TOS si sono verificati 188 eventi coronarici (80 nei primi 2 anni di terapia) rispetto ai 147 (51 nei primi 2 anni) delle 8102 donne che non assumevano l'estro-progestinico, con un Hazard Ratio per l'insorgenza di malattia coronarica di 2,36 (95% CI 1,55-3,62) nei primi 2 anni di terapia e di 1,69 (95% CI, 0,98-2,89) nei primi 8 anni di trattamento. Nelle 2,782 donne che avevano iniziati la TOS entro 10 anni dall'inizio della menopausa si sono verificati 31 eventi coronarici (14 nei primi 2 anni) rispetto ai 34 (12 nei primi 2 anni) delle 2,712 donne che avevano assunto il placebo con un HR di 1,29 (95% CI 0,52-3,18) per i primi 2 anni e di 0,64 (95% CI 0,21-1,99) per i primi 8 anni. Il valore della p per le differenze nelle curve di comparsa degli eventi coronarici fra le donne in TOS e quelle in placebo è risultato di 0,057 per l'intera casistica, di 0,44 e di 0,011 rispettivamente per le donne che avevano iniziato il trattamento entro i primi e dopo i 10 anni dalla menopausa, con un valore della p per la variazione del HR durante il follow-up di 0,038. Il tempo di crossover medio fra una curva e l'altra era stimabile intorno ai 6 anni di trattamento (95% CI, da 2 a 10 anni). Nel confermare quindi l'assenza di qualsiasi effetto protettivo della TOS, che anzi può determinare un aumentato rischio di eventi coronarici qualora iniziata dopo i 10 anni dalla menopausa, lo studio rileva tuttavia che nel subset di donne che hanno iniziato la TOS precocemente, si può avere un piccolo e non significativo effetto cardioprotettivo ma solamente dopo 6 anni di trattamento.
(Ann Intern Med. 2010;152(4):211-17)

Infarto, warfarin non migliora outcome.

Dopo infarto miocardico, l'impiego di anticoagulanti orali (Oac), con o senza acido acetilsalicilico (Asa), non riduce l'incidenza né di mortalità né di nuovi episodi infartuali, anche se abbassa quella di ictus. Sono questi i risultati di un'ampia analisi che ha voluto chiarire rischi e benefici legati all'utilizzo a lungo termine di questi farmaci in pazienti colpiti da infarto. Sorin J. Brener e collaboratori della Division of Cardiology, New York Methodist Hospital, Brooklyn hanno preso in considerazione dieci trial randomizzati, riguardanti oltre 24mila pazienti infartuati, che mettevano a confronto regimi con warfarin, con o senza acido acetilsalicilico, con trattamenti che non prevedevano il ricorso ad anticoagulanti orali, sempre in presenza o in assenza di Asa. Gli autori hanno registrato mortalità nel 9,9% dei partecipanti, con un numero di decessi nel gruppo trattato con gli Oac molto simile a quello senza Oac (odds ratio = 0,97). Lo stesso andamento si è registrato per quanto riguarda la ricorrenza di eventi infartuali. Significativa è stata, invece, la diminuzione dei casi di ictus in seguito all'impiego di warfarin (or = 0,75) anche se sono aumentati i casi di emorragia (or = 1,83).
(Am J Med. 2010 Mar;123(3):250-258)

Beta bloccanti spesso controindicati con Tc coronarica.

L'impiego di beta bloccanti non è indicato in tutti pazienti che devono eseguire un esame coronarico mediante Tc. A stabilirlo sono alcuni ricercatori olandesi in uno studio pubblicato su American Journal of Cardiology, che ha verificato efficacia ed effetti collaterali di questi farmaci solitamente impiegati per ridurre la frequenza cardiaca e, conseguentemente, migliorare la qualità delle immagini durante la Tac. Per 537 individui da sottoporre a Tc coronarica, sono stati misurati i valori basali di frequenza cardiaca, pressione arteriosa ed eventuali controindicazioni ai beta bloccanti. Nei pazienti senza controindicazioni e frequenza cardiaca pari o superiore a 65 battiti/minuto è stata somministrata una singola dose orale di metopropolo, un'ora prima dell'esame. Nel 27% di questi pazienti non è stato raggiunto il valore target di frequenza cardiaca, rispetto al 60% di quelli che non hanno potuto assumere il farmaco. Senza betabloccanti o con dosi subottimali, la percentuale di immagini Tac di elevata qualità è risultata inferiore rispetto ai pazienti con controllo ottimale della frequenza cardiaca (40% vs 74%). «Poiché l'impiego di beta-bloccanti risulta pericoloso in un'elevata percentuale di pazienti da sottoporre a Tc coronarica sarà necessario avere a disposizione approcci alternativi in grado di ridurre la frequenza cardiaca» ha dichiarato Fleur R. de Graaf, principale autore dello studio.
(American Journal of Cardiology, 2010 Feb 8)

Defibrillatori, ruolo prognostico di Fa.

Linee guida per valutare il rischio della coronaropatia.

Alla Duke university di Durham (Usa) le linee guida per il triage del paziente sottoposto a cateterismo cardiaco raccomandano la valutazione del rischio e un test non invasivo. Sono stati validati allora i pattern di valore diagnostico per soggetti con sospetta coronaropatia, coinvolgendo 663 ospedali tra il 2004 e il 2008. I fattori di rischio e i sintomi dei pazienti sono risultati correlati con la presenza di malattia ostruttiva coronarica, definita quale stenosi del 50% o più del diametro dell'arteria principale sinistra o di 70% o più del diametro di un vaso maggiore epicardico. In tutto sono stati inclusi nello studio 398.978 pazienti, con età mediana di 61 anni, 52,7% maschi, 26,0% diabetici. Il test non invasivo fu eseguito nell'83,9% dei pazienti e al cateterismo il 37,6% di questi aveva malattia ostruttiva coronarica. Una mancanza di patologia coronarica è stata riportata nel 39,2% dei soggetti. Fattori predittivi indipendenti di malattia coronarica ostruttiva includono il sesso maschile, l'età avanzata, la presenza di diabete insulino-dipendente e di dislipidemia. in conclusione, una quota lievemente superiore di un terzo senza malattia nota e sottoposta a cateterismo elettivo ebbe una coronaropatia ostruita non diagnosticata. Sembrano pertanto utili strategie migliori di stratificazione del rischio.
(N Engl J Med, 2010;362(10):886-95)

Un sartano riduce gli ateromi coronarici.

Alcuni studi condotti con ecografia carotidea intravascolare (Ivus) hanno documentato un rallentamento della progressione dell'ateroma grazie all'assunzione di alcuni farmaci, ma non si sono avuti dati convincenti di tale regressione con agenti bloccanti il recettore dell'angiotensina II, molecole prescritte in pazienti con angina pectoris stabile. A colmare tale lacuna arriva uno studio giapponese, prospettico, randomizzato e multicentrico, denominato Olivus (Impact of olmesartan on progression of coronary atheroslerosis: evaluation by IntraVascular UltraSound). Questo trial è stato condotto su 247 pazienti affetti da angina pectoris stabile e patologia coronarica nativa. Quando questi pazienti sono stati sottoposti a intervento transcutaneo di lesioni, l'Ivus è stata effettuata nei vasi non colpiti (senza stenosi angiograficamente documentate <50%). I pazienti sono stati assegnati in modo randomizzato a ricevere da 10 a 40 mg di olmesartan o controllo e trattati con una combinazione di beta-bloccanti, calcio-antagonisti, diuretici, nitrati e/o statine. Gli esami seriali Ivus (all'inizio dello studio e a un follow-up di 14 anni) sono stati effettuati per valutare il volume dell'ateroma coronarico. L'analisi volumetrica ha compreso il lume, la placca, il volume del vaso, il volume percentuale dell'ateroma (Pav), il cambio percentuale nel volume totale dell'ateroma (Tav). Ed ecco i risultati: le caratteristiche dei pazienti e il controllo della pressione arteriosa erano identici tra i due gruppi; in ogni caso, il follow-up Ivus ha mostrato una Tav significativamente ridotta e un cambio percentuale nella Pav del gruppo olmesartan. Queste osservazioni, concludono gli autori, suggeriscono un ruolo positivo nella riduzione della progressione dell'ateroma coronario grazie all'assunzione di olmesartan.
(J Am Coll Cardiol, 2010; 55(10):976-982)

Infarto: ridotto rischio trombotico da Asa.

La mancanza di reflusso miocardico può impedire di cogliere il beneficio di una rivascolarizzazione coronarica urgente in pazienti con infarto miocardico a elevazione acuta del tratto St (Stemi). Tra i meccanismi patogenetici coinvolti, l'embolizzazione distale è di importanza prominente e vari studi hanno mostrato che un alto carico coronarico trombotico è associato con l'embolizzazione distale. Uno studio svolto all'Istituto di cardiologia dell'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, ha cercato di definire gli elementi predittivi di grado trombotico angiografico in pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo. Novantanove soggetti (62 12 anni, uomini nel 79%) ricoverati per un primo Stemi e sottoposti a coronarografia urgente entro 12 ore dall'inizio dei sintomi, sono stati inclusi consecutivamente nello studio. Il grado del trombo è stato valutato dall'angiografia sulla base del punteggio Gibson e i pazienti sono stati collocati ad alto grado trombotico (4 o 5) o basso grado (da 0 a 3). Le variabili predittive del grado angiografico del trombo sono state stabilite mediante dati clinici, angiografici, procedurali e di laboratorio. 64 pazienti (di età 61 12, 78% uomini) si sono presentati con un grado alto, laddove 27 pazienti (63 10, 80% uomini) avevano un grado basso. I soggetti con un grado alto mostravano una conta di cellule bianche significativamente superiore e la terapia con acido acetilsalicilico (Asa) e beta-bloccanti prima dell'ammissione era meno frequentemente assunta. All'analisi multivariata, la cessazione della terapia precedente con Asa era il solo fattore predittivo indipendente di alto rischio trombotico. In conclusione, sostengono gli autori, una precedente terapia con Asa è associata con una riduzione del grado trombotico angiografico in pazienti con Stemi trattati con intervento primario percutaneo e questo ulteriormente impone gli sforzi per un appropriato uso dell'Asa nella prevenzione primaria del primo Stemi.
(Am J Cardiol, 2010; 105(5):587-91)

Più sincope con tachicardia posturale.

La sindrome della tachicardia posturale predisporrebbe allo sviluppo di sincope più frequentemente dell'ipotensione ortostatica. I risultati sono il frutto di uno studio apparso su America journal of medicine che ha utilizzato un database, contenente referti clinici di 3.700 pazienti, per stabilire quale delle due condizioni patologiche è più spesso associata a episodi sincopali. Alcuni ricercatori del Neurologic institute, University hospitals case medical center di Cleveland, attraverso l'impiego del "head up tilt test" hanno effettuato diagnosi di sincope nel 38% dei pazienti con tachicardia posturale, rispetto al 22% di quelli con ipotensione ortostatica. Al contrario di quanto osservato negli individui con ipotensione ortostatica, nei tachicardici la presenza di sincope rivelata con il suddetto test è, inoltre, risultata correlata a storia clinica di sincope nel 90% dei casi mentre l'assenza dell'evento sincopale soltanto nel 30%. «I nostri risultati invitano a informare tempestivamente tutti i pazienti affetti da sindrome posturale dell'elevato rischio di sincope a cui sono esposti» ha sottolineato Ojha A., principale autore dell'indagine.
(Am J Med. 2010 Mar;123(3):245-249)

Deficit cardiaco da disfunzione metabolica.

Alterazioni dello stato energetico del miocardio possono essere presenti in maniera asintomatica in individui giovani con diabete mellito di tipo 1 non complicato. A stabilirlo è uno studio pubblicato su Circulation che ha, inoltre, evidenziato che queste alterazioni sono indipendenti dalla durata della patologia diabetica e sono attribuibili a problemi metabolici piuttosto che a disfunzioni microvascolari. Alcuni ricercatori dell'Università di Zurigo hanno preso in esame 25 soggetti asintomatici affetti da diabete di tipo 1 e altrettanti individui sani (età media = 33 /-8 anni). I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi in base al momento in cui era stato diagnosticato il diabete, ossia diagnosi recente (inferiore a 5 anni) e di vecchia data (superiore a 10 anni). In sintesi, rispetto ai controlli, il rapporto fosfocreatina/gamma-Atp è risultato significativamente ridotto sia nei diabetici con diagnosi recente (2,1 /-0,5 vs 1,6 /-0,2; p<0,000) sia in quelli con storia di diabete più lunga (2,1 /-0,5 vs 1,5 /-0,4; p<0,000). In aggiunta, in quest'ultimo gruppo, l'indice di riserva del flusso coronarico è apparso inferiore a quello dei soggetti sani (1,7 /-0,6 vs 2,3 /-0,4; p = 0,005). Nessuna correlazione è stata osservata tra rapporto fosfocreatina/gamma-Atp e indice di riserva del flusso coronarico.
(Circulation. 2010 Mar 1)

Fibrati e statine, combinazione poco efficace.

La somministrazione contemporanea di fenofibrato e simvastatina non riduce l'incidenza di eventi cardiovascolari, rispetto a monoterapie con la statina, in pazienti diabetici ad alto rischio. A stabilirlo è Henry N. Ginsberg del Department of Medicine, Columbia University College of Physicians and Surgeons di New York nell'ambito del trial Accord (Action to control cardiovascular risk in diabetes). L'indagine, pubblicata su New England journal of medicine, ha considerato oltre 5.500 pazienti affetti da diabete di tipo 2, sottoposti al trattamento con simvastatina, che sono stati randomizzati a ricevere fenofibrato oppure placebo. Dopo un follow-up medio di 4,7 anni, il tasso annuale di episodi cardiovascolari fatali, infarto del miocardio e ictus non fatale è risultato pari a 2,2% con il farmaco antilipidico e di 2,4% con il placebo (hazard ratio = 0,92). Anche l'incidenza di mortalità è apparsa molto simile tra i due gruppi ( 1,5% vs 1,6%; hr = 0,91). Analisi riguardanti specifici sottogruppi di pazienti hanno, poi, suggerito una grande eterogeneità nella risposta al trattamento in base al sesso e al contenuto plasmatico di lipidi. In particolare, potrebbero verificarsi effetti dannosi nelle donne e benefici negli uomini e negli individui con elevati livelli di trigliceridi e bassa concentrazione di colesterolo Hdl.
(Nejm 2010,2010 Mar. 14)

Diabete 2: nessun vantaggio da sistolica bassa.

Ridurre la pressione sistolica, al di sotto del valore di 120 mmHg, non abbassa il rischio di eventi cardiaci maggiori in individui affetti da diabete mellito di tipo 2 e con elevato rischio cardiovascolare. Queste le conclusioni di un'indagine facente parte dell'Accord (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) trial. Lo studio pubblicato su New england journal of medicine e coordinato da William C. Cushman del Veterans Affairs Medical Center di Memphis ha randomizzato 4.733 diabetici a terapie antiipertensive intense, mirate al raggiungimento di un valore di pressione sistolica inferiore a 120 mm Hg, oppure ad approccio standard con un valore target minore di 140 mmHg. End-point primario dello studio era rappresentato dal tasso d'infarto del miocardio non fatale, ictus non fatale e decessi da ogni causa cardiovascolare. In conclusione, dopo un anno di follow-up, l'incidenza annuale dell'outcome principale è risultata di 1,87% nel gruppo con trattamento intensivo e di 2,09% in quello standard (hazard ratio = 0,88) mentre quella di mortalità di 1,28% e 1,19% nei due gruppi, rispettivamente (hr = 1,07). Seri eventi avversi, attribuibili alle terapie antiipertensive, sono stati registrati nel 3,3% dei pazienti trattati e nell'1,3% di quelli curati in modo convenzionale.
(Nejm 2010, published online Mar. 14)

Stent a eluizione di sirolimus e zotarolimus a confronto.

Nei pazienti a basso rischio, lo stent a eluizione di zotarolimus ha mostrato di ridurre i tassi di restenosi senza aumentare il rischio di trombosi. Uno studio danese ha confrontato l'efficacia e la sicurezza di questo stent con quello a eluizione di sirolimus in soggetti coronaropatici sottoposti a cure routinarie. I pazienti sono stati trattati in uno dei cinque centri di intervento coronarico percutaneo, in un periodo compreso tra il gennaio del 2006 e l'agosto del 2007. Un metodo computerizzato ha stabilito la randomizzazione per l'uso di uno dei due tipi di stent. Al termine, 1.162 pazienti sono stati assegnati a ricevere quello allo zotarolimus e 1.170 quello allo sirolimus. 2.200 pazienti hanno completato il follow-up previsto a 18 mesi. A nove mesi, l'endpont primario (definito come un insieme di eventi avversi cardiaci maggiori, quali morte cardiaca, infarto del miocardio e rivascolarizzazione dei vasi bersaglio) è stato raggiunto in proporzione superiore tra i pazienti trattati con lo stent zotarolimus rispetto a quelli trattati con quello sirolimus (72% vs 34%). Al 18° mese, la differenza si è amplificata (113 vs 53). La mortalità per tutte le cause a 9 mesi nei due gruppi è risultata simile, ma il follow-up a 18 mesi è risultato significativamente differente nei gruppi zotarolimus rispetto a quello sirolimus (51 vs 32, rispettivamente). L'interpretazione finale è univoca: lo stent a eluizione di sirolimus è superiore a quello a eluizione di zotarolimus per i pazienti che ricevono cure cliniche di routine.
(Lancet 2010 Mar 13)

Rischio insulinoresistenza con atorvastatina.

Vari studi clinici suggeriscono che alcuni trattamenti con statine possono aumentare l'incidenza di diabete nonostante vi sia una riduzione della colesterolemia Ldl e un miglioramento della funzione endoteliale. Ricercatori coreani della Gachon University hanno allora voluto verificare se l'atorvastatina potesse ridurre la sensibilità all'insulina e aumentare la glicemia ambientale in pazienti ipercolesterolemici. È stato svolto uno studio randomizzato, a singolo cieco, controllato con placebo e parallelo in 44 soggetti che assumevano placebo e 42, 44, 43 e 40 pazienti che prendevano ogni giorno 10, 20, 40 e 80 mg, rispettivamente, di farmaco per un periodo di 2 mesi di trattamento. L'atorvastatina nei dosaggi crescenti ha ridotto in modo significativo il colesterolo LDL (39%, 47%, 52% e 56%, rispettivamente) e i livelli di apolipoproteina B (33%, 37%, 42% e 46%, rispettivamente) dopo due mesi di terapia, quando comparato sia con i valori iniziali sia con il placebo. Peraltro, agli stessi dosaggi, l'atorvastatina ha significativamente determinato un aumento dei livelli di insulina plasmatica a digiuno, quelli di emoglobina glicata e la sensibilità all'insulina. Le conclusioni, secondo gli autori: nonostante si ottengano benefiche riduzioni di colesterolo Ldl e apolipoproteina B, il trattamento con atorvastatina ha portato a un aumento significativo di insulina a digiuno e dei livelli di emoglobina glicata compatibili con livelli di insulinoresistenza e aumentata glicemia ambientale in pazienti ipercolesterolemici.
(J Am Coll Cardiol, 2010;55(12):1209-16)

Il ruolo dello stress psicologico nello scompensato.

Depressione, ansia, personalità di tipo "D" (stressata, con tendenza a provare emozioni negative combinate con inibizione sociale) sono state associate a una bassa prognosi nella coronaropatia, ma poco è noto circa il ruolo di questi disturbi sullo scompenso cardiaco cronico. Ora uno studio olandese cerca di capire se questi indicatori di stress psicologico siano associati a mortalità in caso di insufficienza cardiaca. Sono stati coinvolti 641 pazienti consecutivi scompensati, i quali hanno compilato specifici questionari per definire i sintomi di ansia e depressione e le personalità di tipo D. Dopo un follow-up mediano di 37,6 mesi, si sono registrate 123 morti (76 dovute a cause cardiache). La personalità D non è risultata associata né alla mortalità cardiaca né a quella da ogni causa. All'analisi multivariata, né i sintomi elevati di ansia/depressione né la personalità di tipo D sono apparse associate con la mortalità da tutte le cause o da quella cardiaca. A un'analisi secondaria, un aumento di 1 punto in ansia/depressione è risultato associato a un incremento dell'8% di rischio per mortalità da ogni causa. In conclusione, né sintomi elevati di ansia/depressione né personalità di tipo D sono risultati associati con un rischio accresciuto di mortalità cardiaca o da tutte le cause. In futuro, è convinzione degli autori, studi di adeguata potenza e un follow-up maggiore saranno necessari per chiarire ulteriormente il ruolo dello stress psicologico nello scompenso cardiaco cronico.
(Circ Heart Fail, 2010;3(2):261-7)

Adiponectina modifica geometria e funzione cardiaca.

Vari studi sembrano indicare che l'adiponectina possa essere connessa con la massa e la funzione del ventricolo sinistro (Lv), ma finora scarseggiavano sperimentazioni su campioni di dimensioni adeguate. Giungono ora i risultati di un trial del Karolinska Institutet di Stoccolma, volti a indagare tali associazioni in due ampie coorti di anziani. I ricercatori svedesi hanno valutato le relazioni trasversali tra l'adiponectina sierica e le misure ecocardiografiche di geometria e funzione cardiaca in 954 partecipanti di 70 anni d'età (50% donne) del Prospective investigation of the vasculature in Uppsala seniors (Pivus) e in 427 uomini di 71 anni d'età dell'Uppsala Longitudinal study of adult men (Ulsam). Nei modelli aggiustati per età, sesso, indice di massa corporea, pressione arteriosa sistolica, colesterolo Hdl, creatinina e fumo l'adiponectina è risultata inversamente associata con la frazione d'eiezione negli uomini, ma non nelle donne. Dopo aggiustamento addizionale per il peptide natriuretico cerebrale (NT-proBNP), l'associazione tra adiponectina e la frazione d'eiezione si è però attenuata. Dunque, le concentrazioni sieriche di adiponectina sono apparse effettivamente associate con la frazione d'eiezione negli uomini. «I nostri risultati» affermano gli studiosi «implicano che l'adiponectina possa essere associata con la funzione sistolica tramite vie metaboliche che coinvolgono i peptidi natriuretici».
(Eur J Endocrinol, 2010; 162(3):543-50)

Nuovo antipertensivo a duplice azione.

Si chiama LCZ696, ed è il capostipite di una nuova classe di farmaci che inibiscono non solo il recettore dell'angiotensina II ma anche la neprilisina, una peptidasi coinvolta nella regolazione pressoria. Uno studio spagnolo ha ora voluto verificare se la duplice azione della nuova molecola determini realmente un'ulteriore riduzione pressoria rispetto a un "normale" inibitore del recettore dell'angiotensina II quale valsartan. Allo scopo, 1.328 pazienti di età compresa tra i 18 e i 75 anni con ipertensione da lieve a moderata sono stati assegnati in modo randomizzato in doppio cieco a 8 settimane di trattamento in uno di otto gruppi: 100 mg (n=156), 200 mg (n=169) o 400 mg (n=172) con LCZ696; 80 mg (n=163), 160 mg (n=166) o 320 mg (n=164) con valsartan; 200 mg con AHU377, un farmaco che blocca solo la neprilisina, (n=165) o placebo (n=173). La riduzione media della pressione diastolica in posizione seduta ottenuta con le tre dosi del nuovo farmaco rispetto ai dosaggi di confronto di valsartan è risultata nettamente superiore (riduzione media: -2,17 mmHg). In particolare, le differenze di riduzione pressoria sono risultate significative per LCZ696 200 mg rispetto a valsartan 160 mg (-2,97 mmHg) e per LCZ696 400 mg rispetto a valsartan 320 mg (-2,70 mmHg). Il duplice inibitore è apparso inoltre ben tollerato e non si sono registrati casi di angioedema. Paragonato al valsartan, concludono gli autori, l'LCZ696 grazie alla sua duplice azione offre una riduzione complementare e completamente additiva della pressione arteriosa, divenendo così una molecola promettente per il trattamento dell'ipertensione e della malattia cardiovascolare.
(Lancet, 2010 Mar 15)

Cuore, poco alcol utile in prevenzione secondaria.

Il consumo moderato di alcol (uno o due bicchieri di vino al giorno o equivalenti) riduce in modo significativo il rischio di morte nei pazienti che sono già incorsi in un evento cardiovascolare. L'informazione emerge da una meta-analisi condotta da Simona Costanzo e collaboratori dell'Università Cattolica di Campobasso su otto studi che hanno seguito complessivamente 16351 pazienti con malattia vascolare ischemica registrando le loro abitudini di vita e la comparsa di nuovi eventi clinici. L'effetto protettivo dell'alcol è simile a quello già osservato nei soggetti sani, con una riduzione del rischio di eventi pari al 20%: in pratica un evento su cinque può essere evitato. Il dato di maggiore rilevanza clinica è che il beneficio si apprezza anche in termini di riduzione della mortalità per tutte le cause, oltre che cardiovascolare. I ricercatori dell'università molisana precisano che il consumo di alcol deve essere non solo moderato ma anche regolare come parte integrante delle abitudini alimentari mediterranee: la stessa quantità di alcol settimanale concentrata in soli due giorni non è salutare. Questi risultati - osservano inoltre gli autori - non devono essere interpretati come un invito a iniziare a bere alcol per le persone sane o malate. Si raccomanda piuttosto di discutere con il proprio medico la migliore opzione in termini di consumo di bevande alcoliche.
(J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1339-1347)

Iperaldosteronismo: criteri di lateralizzazione.

L'iperaldosteronismo primario (PA) è la forma più frequente di ipertensione endocrina, e rende ragione del 5-10% di tutte le ipertensioni. È importante riconoscerlo, considerato che i pazienti che ne sono affetti vanno incontro a maggiori eventi cardiovascolari rispetto agli ipertesi essenziali, ma è fondamentale distinguere tra la forma unilaterale, operabile, e quella bilaterale, da curare con terapia medica. La diagnosi di PA si ottiene col rapporto Aldosterone/PRA e con la TC, ma la diagnosi di lateralizzazione suscettibile di intervento si raggiunge solo col campionamento del sangue venoso surrenalico e purtroppo manca un accordo su quale sia la procedura più appropriata da utilizzare. In linea di massima si utilizzano campionamenti dell'aldosterone (A) plasmatico (o sierico) e del cortisolo (C) plasmatico nelle vene surrenaliche, nella cava inferiore (VCI) e/o in una vena periferica (VP): il confronto tra il C delle vene surrenaliche e periferiche permette una valutazione dell'adeguatezza e del successo dell'incanulazione delle vene surrenaliche. Ma alcuni centri utilizzano criteri più permissivi (Cvena surenalica/CVCI>1,1), altri più restrittivi (Cvena surrenalica/CVP>3,0 senza stimolazione con ACTH) o ancora più restrittivi con Cvena surenalica/CVCI>4,0) sotto stimolazione continua di basse dosi di ACTH. Per chiarire la questione, il gruppo di Mulatero di Torino, in collaborazione con un gruppo australiano, ha recentemente confrontato i vari metodi su un campione di 62 iperaldosteronismi in cui la diagnosi è stata confermata da due successivi esami (il primo non era stato soddisfacente). I ricercatori hanno riscontrato che esisteva una notevole disparità nei risultati ottenuti con i tre criteri (la concordanza tra i 3 criteri era solo del 32,3 %), e che l'attendibilità dei risultati era inversamente proporzionale alla severità del criterio adottato, ma soprattutto che i criteri permissivi avevano una scarsa riproducibilità diagnostica, per cui, secondo Mulatero, andrebbero evitati. Anche se, possiamo aggiungere, molto dipende dalla collaborazione da parte dei radiologi interventisti nelle diverse realtà operative.
(Hypertension 2010;55:667-673)

Insorgenza diabete anticipata dalle statine?

Sulla scorta di precedenti e non conclusivi lavori, un'interessante review apparsa sull'ultimo numero di Febbraio di Lancet ha valutato se la prospettata eventualità che l'utilizzo delle Statine potesse determinare un'insorgenza precoce di diabete fosse reale. La casistica presa in considerazione è stata ponderosa (più di 2.200 soggetti randomizzati al trattamento con statina vs analogo numero di soggetti di controllo, su di una popolazione globale di 91.000 pazienti) e derivata da studi qualitativamente eccellenti (13 RCT) con un follow up medio di 4 anni. La terapia con statine è risultata associata ad un aumento del 9% di rischio per diabete incidente (OR 1,09; 95% CI 1,02-1,17) specie nel subset dei soggetti più anziani, con un risultato assoluto di insorgenza di 1 nuova diagnosi di diabete ogni 255 soggetti trattati con statina per 4 anni. Tali risultati, concludono gli AA, pur dimostrando un modesto aumento di rischio di accelerare la comparsa di diabete indotto dalle statine, non devono in nessun modo far modificare gli attuali orientamenti circa l'utilizzo delle statine stesse per la prevenzione degli eventi cardio-vascolari.
(Lancet 2010;375(9716):700-701)

Sospensione Warfarin dopo ablazione per FA.

Uno studio multicentrico non randomizzato suggerisce che sia sicuro interrompere la terapia anticoagulante orale da tre a sei mesi dopo ablazione trans-catetere della FA(1). Secondo questi dati, rispetto ai pazienti rimasti in terapia anticoagulante dopo l'ablazione, il tasso di incidenza di tromboembolia tra coloro che l'hanno interrotta non era significativamente diverso, e ciò anche nei pazienti a moderato-alto rischio tromboembolico basato sullo score di CHADS2 (Scompenso, Ipertensione, Diabete, Ictus/TIA). Gli autori hanno esaminato pazienti provenienti da cinque diversi centri che praticavano l'ablazione, valutando la sicurezza dello stop alla TAO dopo tre/sei mesi in 2.692 pazienti di ambo i sessi. Altri 663 pazienti, al contrario, continuavano la TAO a tempo indeterminato.
Vi erano differenze significative, tra i pazienti rimasti in TAO e quelli che l'avevano sospesa, nel punteggio CHADS2 e nel tipo di FA. Tra i pazienti rimasti in TAO, il 72% ha proseguito a causa di recidive aritmiche, altri per disfunzione atriale sinistra, grave stenosi della vena polmonare o altre indicazioni. In un editoriale che accompagna lo studio (2) viene tuttavia sottolineato che questa è solo una ipotesi operativa da testare. Infatti, la scelta di proseguire o no la TAO è stata lasciata principalmente al medico curante e non era basata su precisi criteri guida. La maggioranza dei pazienti in studio (82%) non avrebbe avuto bisogno di TAO postablazione perché il loro punteggio CHADS2 era < 1.
Fino all'esecuzione di trial clinici randomizzati standardizzati e controllati, gli editorialisti consigliano di attenersi alle linee guida HRS/EHRA/ECAS: la TAO è raccomandata per tutti i pazienti per almeno due mesi dopo l'ablazione; la decisione sul suo uso dopo due mesi rimane a discrezione del medico, e deve essere basata sul rischio per ictus e non sulla presenza o sul tipo di FA; inoltre la sospensione della TAO non è raccomandata nei pazienti con un punteggio di CHADS2> 2.
(J Am Coll Cardiol 2010;55:735-743)