GENNAIO 2012

Studio ARIC: elevazione del punto J e rischio di morte associata a sesso e razza. L'associazione tra la morte per aritmia e ripolarizzazione precoce è stata descritta con un modello di elettrocardiogramma caratterizzato da un innalzamento del tratto di giunzione QRS-ST (punto-J). Poco si sa di questa relazione in popolazioni non-bianche. Questo studio esamina la relazione tra elevazione del punto J (JPE) e morte cardiaca improvvisa (SCD) e se questo rapporto è diverso per razza o sesso. Un totale di 15.141 soggetti di mezza età sono stati arruolati in uno studio prospettico basato sulla popolazione, detto Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC). L'end point primario era SCD, verificatasi al basale (1987-1989) a dicembre 2002, e gli end point secondari sono stati eventi coronarici fatali e non fatali e di mortalità per qualsiasi causa, che si sono verificati fino a dicembre 2007. L’elevazione del punto J è stata definita come ampiezza di J-point ≥ 0,1 mV. L’analisi è stata condotta su sottogruppi prestabiliti per sesso e razza. Un elevazione di punto J era presente in1866 (12,3%) soggetti. Dopo aggiustamento per caratteristiche demografiche, cliniche, stile di vita, e le variabili di laboratorio, JPE non era significativamente correlata alla SCD nel campione complessivo [adjusted hazard ratio (HR), 1,23, intervallo di confidenza 95% (CI), 0,87-1,75]. Tuttavia, correlazioni significative erano presenti tra razza e JPE (P = 0,006) e tra sesso e JPE (P = 0,020). L’elevazione del punto J era significativamente predittiva di morte cardiaca improvvisa nei bianchi (HR aggiustato = 2.03; 95% CI, 1,28-3,21) e nelle femmine (HR aggiustato = 2,54, 95% CI, 1,34-4,82). I risultati suggerivano che la JPE sia associata ad un aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa nei bianchi e nelle femmine, ma non in neri o maschi. (European Heart Journal Volume32, Issue24Pp. 3098-3106)

ASPIRINA nelle donne. Non è noto se l’assunzione di aspirina 100 mg a giorni alterni per la prevenzione primaria degli eventi vascolari nelle donne sia mediata da un effetto di trattamento in base alle caratteristiche del singolo paziente. Dati dal trial randomizzato controllato dal Women Health Study sono stati utilizzati per prevedere gli effetti del trattamento per le donne in termini di riduzione del rischio assoluto di eventi cardiovascolari maggiori (infarto miocardico, ictus o morte cardiovascolare). Le previsioni si sono basate su punteggi di rischio esistenti, cioè Framingham (FRS) e Reynolds (RRS) e su un modello di previsione di nuova concezione. È stato confrontato il beneficio netto di diverse strategie di trattamento con aspirina: (i) nessuno paziente sottoposto a trattamento, (ii) il trattamento di tutti i pazienti, (iii) il trattamento secondo le linee guida attuali (cioè il trattamento selettivo delle donne >65 anni di età o che hanno >10% FRS), e (iv) la previsione basata sul trattamento (cioè il trattamento selettivo dei pazienti il cui effetto del trattamento previsto supera una soglia decisionale determinata). La riduzione prevista in 10 anni di rischio assoluto di eventi cardiovascolari maggiori è <1% nel 97,8% dei 27.939 soggetti in studio, in base a FRS, nel 97,0% in base a RRS e nel 90,0% in base al recente modello. Tra le strategie di trattamento considerato, solo il trattamento utilizzando il nuovo modello ed il trattamento selettivo delle donne >65 anni di età hanno dato vantaggi netti rispetto a trattare nessun paziente. (European Heart Journal Volume 32, Issue 23 Pp. 2962-2969)

Test di aggregazione piastrinica? Meglio la PCR. L'obiettivo di questo studio è stato di cercare di indagare l'utilità clinica dei test di funzionalità piastrinica e della proteina C-reattiva (CRP) nei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica percutanea (PCI). In effetti, i dati a lungo termine del valore dei test di aggregazione piastrinica (in partricolare riguardo al clopidogrel) ed in particolare il loro impatto prognostico non sono tuttora conclusivi. La PCR invece è stata associata ad un maggior numero di eventi aterotrombotici post-PCI. Sono stati valutati 2.849 pazienti che hanno ricevuto stent medicati (DES) e sottoposti a test di aggregazione piastrinica ripetuti mediante VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, San Diego, California). La proteina C-reattiva al basale è stata disponibile in 2.546 pazienti. L'end point primario era un composito di mortalità per ogni causa, infarto del miocardio, trombosi dello stent e ictus. Durante il follow-up (mediana, 2.2 anni), l'end point primario non è differito nei pazienti con test di aggregometria che mostrava un'alta aggregazione piastrinica rispetto a coloro in cui tale parametro era stato efficacemente contrastato dalla terapia con clopidogrel (2,8% vs 2,4% a 2 anni; hazard ratio [HR]: 1,33, 95% CI: 0,88-2,01, p = 0,18). Al contrario, i pazienti con elevati livelli di PCR erano a rischio significativamente più alto per l'endpoint primario, rispetto a quelli con livelli di PCR nei limiti (5,6% vs 1,7% a 2 anni; HR: 2,81, IC 95%:, 1,83-4,31; p <0,001). Il test VerifyNow è risultato di nessuna utilità incrementale per classificare rischio a lungo termine. (J Am Coll Cardiol, 2011; 58:2630-2639)

Studio ALPHEE: ennesimo fallimento di nuovi antiaritmici. Studio presentato all'ultimo AHA. Il Celivarone è un nuovo agente antiaritmico sviluppato per il trattamento delle aritmie ventricolari. Questo studio ha valutato l'efficacia e la sicurezza di celivarone nella prevenzione degli interventi e la mortalità in pazienti con defibrillatore impiantabile (ICD). In questo studio randomizzato il celivarone (50, 100 o 300 mg/die) è stato valutato rispetto a placebo in doppio cieco, controllato con placebo, a gruppi paralleli di studio. L'amiodarone (200 mg/die dopo dose di carico di 600 mg/die per 10 giorni) è stato utilizzato come un calibratore. Sono stati randomizzati un totale di 486 pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra ≤ 40% e almeno 1 intervento dell'ICD per tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare nel mese precedente o impianto di ICD nel mese precedente per documentati tachicardia ventricolare / fibrillazione ventricolare. La durata mediana del trattamento è stata di 9 mesi. La proporzione di pazienti con un intervento appropriato dell'ICD o morte improvvisa è stata di 61,5% nel gruppo placebo, 67,0%, 58,8% e 54,9% nel celivarone 50 -, 100 - e 300-mg rispettivamente e 45,3% nel gruppo amiodarone. Hazard ratio versus placebo per l'end point primario variava da 0,860 per celivarone 300 mg a 1,199 per celivarone 50 mg. Nessuno dei paragoni rispetto al placebo erano statisticamente significativi. Celivarone tuttavia ha mostrato un accettabile profilo di sicurezza. Pertanto il celivarone non è stato efficace per la prevenzione di interventi ICD o morte improvvisa. (Circulation 2011; 124: 2649-2660)

Tolvaptan, anche in monoterapia, è efficace in pazienti con HF e sovraccarico di volume. Nei pazienti con HF (insufficienza cardiaca) e segni di sovraccarico di volume, la monoterapia con TLV (tolvaptan) senza concomitante terapia con diuretici dell’ansa determina una significativa riduzione del peso corporeo rispetto al placebo, senza cambiamenti sfavorevoli negli elettroliti sierici, in soggetti che seguivano una dieta povera di sodio e che assumevano una terapia basale comprendente ACE-i (ACE-inibitori) e BB (beta-bloccanti). È noto che in pazienti con HF possono essere presenti aumentati livelli di vasopressina e che questo possa contribuire alla fisiopatologia dello scompenso attraverso effetti sul recettore V2 della vasopressina. In considerazione del fatto che la terapia con diuretici possa  confondere le valutazioni degli antagonisti del recettore della vasopressina (ARV), i ricercatori si sono proposti di confrontare l’efficacia della sola terapia con TLV sia rispetto alla sola terapia con diuretici dell’ansa (FURO), sia rispetto alla terapia combinata (TLV + FURO), sia rispetto a PLC (placebo). Nello studio sono stati inclusi pazienti con HF (NYHA Classe II-III), disfunzione sistolica (frazione di eiezione ≤ 0,40) e segni di congestione (per esempio, edema, rantoli). Al momento dell’arruolamento (tempo 0) i pazienti hanno dovuto sospendere qualunque terapia diuretica e hanno dovuto iniziare una dieta povera di sodio (2 g/die). Dopo 2 giorno di wash out, 83 pazienti sono stati randomizzati a ricevere PLC (n=21), venti a monoterapia con TLV 30 mg, ventidue a monoterapia con furosemide 80 mg (FURO) e venti a terapia combinata TLV 30 mg e FURO 80 mg per 7 giorni. I pazienti all’inizio erano in terapia standard di base e senza restrizioni di liquidi. Dai dati dello studio è emerso che all’8° giorno una diminuzione del peso corporeo di -1,37 ± 1,61, -0,54 ± 1,59 e -1,13 ± 1,49 kg rispetto al basale era stata osservata per TLV, FURO e TLV + FURO, rispettivamente e sempre all’8° giorno il gruppo PLC ha mostrato un aumento del peso corporeo di 0,72 ± 2,42 kg rispetto al basale (p=0,0006 per TLV versus PLC). Inoltre, un aumento del volume di urine rispetto al basale è risultato maggiore con TLV da solo (2.646 ± 1.503 mL/24 ore) che con FURO (894 ± 853 mL/24 ore, P<0.001) o con PLC (423 ± 786 mL/24 ore, P<0.001), ed è stato invece simile nel gruppo in terapia combinata TLV + FURO (2.585 ± 2.119 mL/24 ore). Anche se un aumento del sodio sierico entro il normale range è stato osservato in pazienti trattati con TLV (p<0,02 rispetto al placebo, p<0,01 vs furo), nessuna modifica di potassio sierico, di altri valori di laboratorio e di pressione sanguigna è stata osservata. La terapia con TLV è stata ben tollerata. (Journal of Cardiac Failure, Volume 17, Issue 12 , Pages 973-981, December 2011)

Clopidogrel "as soon as possible" nello STEMI. Il pre-trattamento con clopidogrel “as soon as possible” (il più presto possibile), prima dell'arrivo in ospedale in pazienti con STEMI candidati a PCI (angioplastica coronarica) primaria, è associato ad una riduzione della mortalità intraospedaliera. Queste sono le conclusioni a cui sono giunti i ricercatori che in questo lavoro hanno voluto verificare se una dose di carico di clopidogrel prima dell'arrivo in ospedale potesse migliorare gli outcome in pazienti con STEMI candidati a PCI primaria. A tal proposito dal Gennaio 2005 al Dicembre 2009 sono stati inclusi in un registro multicentrico 5.955 pazienti con STEMI che dovevano essere sottoposti a PCI primaria. Dei pazienti arruolati 1.635 (gruppo 1) sono stati sottoposti a pre-trattamento con dose di carico di clopidogrel prima dell’arrivo in ospedale e 4.320 (gruppo 2) sono stati sottoposti a terapia periprocedurale con clopidogrel. Ad un’analisi univariata, il trattamento pre-ospedaliero con una dose di carico di clopidogrel era associata con una riduzione della mortalità ospedaliera dopo PCI primaria (3.4 vs. 6.1%, P<0.01) rispetto alla terapia periprocedurale. Inoltre, ad un’analisi multivariata, il pretrattamento con clopidogrel si confermava come un predittore indipendente di mortalità intraospedaliera (odds ratio = 0.60, 95% confidence interval 0.35–0.99; P=0.048). (Eur Heart J , 2011-32 (23): 2954-2961)

Sartani e Ace-inibitori nella stenosi dell'arteria renale. L'impiego di Ace-inibitori o sartani nei pazienti con stenosi aterosclerotica dell'arteria renale (e conseguente attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone) è sicuro ed efficace a lungo termine, indipendentemente da qualsiasi altro parametro. Lo ha verificato uno studio - realizzato da un team del dipartimento di Medicina e trapianto renale della Guy's and St Thomas' Nhs foundation di Londra (UK) guidato da Sofia Sofroniadou - in cui 36 pazienti con stenosi renale definita angiograficamente, e gestita tramite rivascolarizzazione o solo con trattamento medico, sono stati valutati prospetticamente per definire la tollerabilità, sicurezza e outcome di sartani e Ace-inibitori. Il follow-up è stato mediamente di 88,9 mesi. Si è rilevata una riduzione statisticamente significativa della pressione arteriosa sistolica e diastolica nel tempo, mentre i valori relativi al tasso di filtrazione glomerulare (eGfr) si sono mantenuti stabili. Il tempo medio trascorso dalla diagnosi o dall'intervento fino allo stadio terminale della malattia renale per l'intera coorte di 36 pazienti è stato di 165 mesi. La sopravvivenza globale media è risultata di 135,36 mesi, con 14 decessi (38,8%) avvenuti durante il periodo osservazionale. La terapia con sartani o Ace-inbitori è stata interrotta in modo temporaneo in soli 4 soggetti. (Int Urol Nephrol, 2011 Nov 30)

Nt-proBnp: il più affidabile marker di scompenso cardiaco. L'Nt-proBnp (frammento terminale del peptide natriuretico di tipo pro-B), rispetto al peptide natriuretico atriale (Anp) e al frammento N-terminale del peptide natriuretico pro-atriale (Nt-proAnp), risulta il marcatore cardiaco più affidabile ai fini predittivi di morte e insufficienza cardiaca nella popolazione generale senza scompenso manifesto. Il dato è frutto di 9 anni di rilievi effettuati alla divisione di Malattie cardiovascolari della Mayo Clinic di Rochester (Usa) da Paul M. McKie e collaboratori. È stata inizialmente individuata una coorte di 1.769 individui senza segni attuali o pregressi di scompenso cardiaco o di insufficienza renale. I partecipanti, sottoposti a ecocardiografia e a misurazione della concentrazione plasmatica di Anp, Nt-proAnp e Nt-proBnp, sono stati poi seguiti considerando quali endpoint morte, scompenso cardiaco, infarto miocardico e accidenti cerebrovascolari. Dopo aggiustamento per i fattori di rischio convenzionali, Nt-proAnp ha dimostrato di possedere un significativo valore predittivo per il decesso ma non per lo scompenso cardiaco, l'infarto miocardico o l'accidente cerebrovascolare. La capacità predittiva di Nt-proAnp per la mortalità si è peraltro attenuata dopo l'apporto di correzioni per anomalie strutturali e funzionali cardiache. Anp non ha invece evidenziato alcuna valenza predittiva. Al contrario, Nt-proBnp si è dimostrato efficace nel predire exitus, insufficienza cardiaca e infarto miocardico dopo aggiustamento per fattori di rischio convenzionali, mantenendo significatività per morte e scompenso cardiaco anche dopo aggiustamento per anomalie strutturali e funzionali del cuore. (Mayo Clin Proc, 2011; 86(12):1154-60)

I dati del programma di monitoraggio AIFA su aliskiren. Finalmente pubblicati e disponibili i dati del programma di monitoraggio AIFA su aliskiren, inibitore diretto della renina, sottoposto, fin dal lancio in Italia, a questo programma di controllo delle prescrizioni e di monitoraggio degli effetti in una popolazione definita di pazienti ipertesi. I soggetti che potevano accedere all'utilizzo di aliskiren, infatti, erano ipertesi ad alto rischio cardiovascolare che non avevano raggiunto il controllo pressorio con almeno 2 antipertensivi di classi differenti (independentemente dal dosaggio). Solo In questo caso i pazienti potevano accedere al trattamento aggiuntivo (add-on) con aliskiren 150-300 mg/die ed essere registrati nel data base elettronico nazionale dell'AIFA per poter monitorare gli effetti aggiuntivi del farmaco.Tra Marzo 2009 e Febbraio 2010 aliskiren è stato prescritto da 6.464 Specialisti a 11.511 pazienti di cui il 47,6% donne, di età media 68,0 +/- 11,1 anni, con BMI 28.4 +/- 4.9 kg/m2 e con evidenza di danno d'organo o comorbilità. All'entrata nello studio osservazionale e ad 1 mese di follow up (n=8.197; 70,6%) i livelli di pressione arteriosa erano 158.9 +/- 16.8 e 142.1 +/- 15.2 mmHg per la sistolica e 90.8 +/- 9.6 e 83.1 +/- 8.5 mmHg per la diastolica, mostrando già da subito un notevole effetto antipertensivo di aliskiren. A 6 mesi di osservazione (n=4.907; 42.3%), i livelli di sistolica e diastolica avevano raggiunto 137.9 +/- 13.9 e 81.3 +/- 8.0 mmHg rispettivamente mostrando una progressione dell'effetto antipertensivo. Durante i 6 mesi di osservazione, sono stati riportati solo 33 effetti collaterali correlati al farmaco. L'osservazione ha anche rilevato una concomitante e consistente riduzione nell'uso degli altri antipertensivi associati ad aliskiren, il che avvalora ancora di più l'effetto antipertensivo del farmaco. In conclusione, rimandandovi all'articolo originale sul Journal of Hypertension on line, gli autori dicono di essere cauti nell'interpretazione dei dati ma è indubbio il fatto che aliskiren abbia fornito una solida prova di consistente efficacia sia sulla sistolica che sulla diastolica in una popolazione di pazienti ad alto rischio CV, con comorbilità e con pressione arteriosa non controllata da almeno due classi di farmaci. Inoltre, in questa prova "real life", aliskiren ha fatto registrare una incidenza di eventi avversi veramente bassissima. (Journal of Hypertension 12 December 2011)

Fibrillazione ed allenamento: effetti benefici dell’esercizio fisico in pazienti con fibrillazione atriale. I benefici dell’esercizio fisico nella cardiopatia ischemica e nello scompenso cardiaco congestizio sono ormai comprovati. Tuttavia, l'effetto benefico dell’attività fisica sulla fibrillazione atriale (FA) è finora sconosciuto. Allo scopo di valutare gli effetti dell’esercizio fisico in pazienti con FA, il Dott. Osbak ed i suoi colleghi hanno condotto un trial clinico in cui sono stati arruolati 49 pazienti con fibrillazione atriale permanente (età [media ± DS] 70,2 ± 7,8 anni; maschio-femmina ratio 0,75; indice di massa corporea [media ± DS] 29,7 ± 4,3 kg/m2). Tali pazienti sono stati randomizzati in 2 gruppi: uno sottoposto a 12 settimane di allenamento aerobico ed un altro usato come gruppo controllo, non in esercizio. Nelle analisi sono stati valutati e misurati i seguenti parametri: tolleranza all’esercizio, 6-minute walk test (6MWT), la gittata cardiaca (misurata a riposo e durante test ergometrico), la qualità della vita (valutata utilizzando il questionario MLHF-Q), il peptide natriuretico atriale N-terminale e il pro-B-peptide natriuretico ( misurati prima e dopo il periodo di allenamento). Nel gruppo di pazienti sottoposti ad allenamento aerobico è emerso un miglioramento nella tolleranza all’esercizio e al 6MWT (P<0.001), con riscontro di una differenza statisticamente significativa tra pazienti allenati ed il gruppo di controllo (P=0.002). La frequenza cardiaca a riposo si è ridotta nei pazienti sottoposti ad esercizio (94,8 ± 22,4-86,3 ± 22,5 battiti/min, p=0.049), mentre è rimasta invariata nei controlli. La gittata cardiaca ed i valori dei peptidi natriuretici sono rimasti invariati dai valori basali a quelli misurati alla fine del periodo di studio. Il MLHF-Q punteggio migliore nel gruppo attivo (21,1 ± 18,0 vs 15,4 ± 17.5, P=0.03). Dai dati così ottenuti possiamo concludere che un periodo di 3 mesi di allenamento aerobico conferisca, in misura significativa, una maggiore tolleranza all’esercizio ed al 6MWT, con una corrispondente riduzione della frequenza cardiaca a riposo nei pazienti con fibrillazione atriale permanente. Un altro dato positivo emerso da questo studio è stato il miglioramento significativo nella qualità di vita nei pazienti con FA sottoposti ad esercizio fisico rispetto al gruppo di controllo. (j.ahj.2011.09.013)

DICEMBRE 2011

Clopidogrel + aspirina nella fibrillazione atriale: lo studio ACTIVE. L'aggiunta di clopidogrel alla terapia con acido acetilsalicilico riduce il rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale (FA), ma aumenta il rischio di emorragia. Questo studio di coorte osservazionale è stato disegnato per quantificare il beneficio netto dell'aggiunta di clopidogrel alla terapia con acido acetilsalicilico e le differenze di significato clinico tra gli eventi ischemici ed emorragici. La base dati è quella del trial ACTIVE (Clopidogrel Trial Fibrillazione Atriale con Irbesartan per la prevenzione degli eventi vascolari). Sono stati considerati 10.041 pazienti con fibrillazione atriale, 7.554 dei quali non erano candidati alla terapia con warfarin. Come parametri sono stati considerati eventi ischemici (ictus ischemico o infarto del miocardio) ed eventi emorragici (ictus emorragico o emorragia subdurale o extracraniche), ponderati per l'hazard ratio per morte (o morte o invalidità) dopo un evento o dopo ictus ischemico. Il beneficio clinico netto della doppia terapia antiaggregante nell'ACTIVE A sui partecipanti alla sperimentazione è stato definito come la somma di incidenza di eventi ponderata con duplice terapia antiaggregante sottratta la somma di incidenza di eventi nel gruppo controllo, espressa in equivalenti di ictus ischemico evitato per 100 pazienti. Si è verificato che l’aggiunta di clopidogrel alla terapia con aspirina ha ridotto di 0,57 l’incidenza di ictus ischemico (95% CI, -0,12 a 1,24) per 100 pazienti-anno di trattamento, rispetto al rischio di morte dopo l'ischemia o emorragia e di 0,67 (CI, da -0,03 a 1,18), rispetto al rischio di morte o invalidità dopo ischemia o emorragia. (Ann Intern Med 2011 vol. 155 no. 9 579-586).

Intervallo QT e mortalità. Sono stati inclusi 7.828 pazienti (uomini e donne) dal Third National Health and Nutrition Examination Survey. L'intervallo QT al basale è stato misurato attraverso letture standard dell’ECG a 12 derivazioni. Gli end point sulla mortalità sono stati valutati fino al 31 dicembre 2006 (2.291 morti). Dopo un follow-up medio di 13,7 anni, la curva di associazione tra l'intervallo QT e gli end point di mortalità era a forma di U. Gli hazard ratio corretti ottenuti confrontando i partecipanti inseriti nel 95 ° percentile  o superiore di età, sesso, razza e intervallo RR e QT corretto per l’intervallo RR (≥ 439 ms) con i pazienti del quinitle centrale (QT ≥ 401 a <410 ms) sono stati 2,03 per la mortalità totale, 2,55 per la mortalità da malattie cardiovascolari, 1,63 per la mortalità dovuta a malattia coronarica e 1,65 per la mortalità non-cardiovascolare. Gli hazard ratio ottenuti confrontanto i pazienti con un intervallo QT corretto al di sotto del quinto percentile (<377 ms) con quelli nel quintile centrale erano 1.39 per la mortalità totale, 1,35 per la mortalità da malattie cardiovascolari, 1,02 per la mortalità per malattia coronarica e 1,42 per la mortalità da cause non cardiovascolari. Un aumento della mortalità è stata osservata anche per deviazioni meno marcate della durata dell'intervallo QT. In conclusione, sia l’allungamento che l’accorciamento della durata dell’intervallo QT, anche all'interno di un range di riferimento, sono associati ad aumentato rischio di mortalità nella popolazione generale. (Arch Intern Med. 2011;171(19):1727-1733)

Variazione pressoria tra le due braccia: il metodo di misurazione è importante!!! Lo screening per rilevare una differenza pressoria tra le due braccia (IAD) a ogni visita è raccomandato da numerose linee guida, mentre non è chiaro se il metodo con cui la pressione è misurata influenzi il valore di IAD. Questi autori hanno condotto una review degli studi che riportano le misurazioni su entrambe le braccia e l’associazione dell’IAD con i metodi di misurazione. La IAD media è stata 5.4 ± 1.7 e 3.6 ± 1.2 mmHg per la pressione sistolica e diastolica, rispettivamente. Di tutti i soggetti il 14% aveva una IAD sistolica ≥10 mmHg, il 4% una IAD sistolica ≥20 mmHg e il 7% una IAD diastolica ≥10 mmHg. Il rischio relativo (RR) di ottenere una IAD sistolica ≥10 e 20 mmHg e una IAD diastolica ≥10 mmHg è risultato più alto quando la misurazione è avvenuta sequenzialmente e non simultaneamente (2.2 95% CI: 1.4-3.6, P<0.01; 4.8 95% CI: 1.1-21.9, P<0.05 e 2.5 95% CI: 1.0-6.3 P<0.05, rispettivamente), quando è stato usato un metodo manuale anziché un dispositivo automatico (2.1 95% CI: 1.1-3.9, P<0.05; 4.4 95% CI: 1.8-10.8, P<0.01 e 3.7 95% CI: 1.6-8.6, P<0.01, rispettivamente) e quando è stata eseguita solo una misurazione anzichè misurazioni multiple (2.0 95% CI: 1.1-3.8, P<0.05; 4.3 95% CI: 1.6-11.4, P<0.01 e 4.4 95% CI: 1.7-11.4, P<0.01, rispettivamente). Quindi lo screening per la valutazione della IAD è importante, ma influenzata dalla metodologia utilizzata per rilevare la pressione arteriosa. Per prevenire errori bisognerebbe provare la pressione simultaneamente sulle due braccia, con apparecchi automatici e letture multiple. (Am J Hypertens 2011; 24(11): 1201-1208.)

Fibrillazione atriale nello sportivo: cause e terapie. La fibrillazione atriale (Af) costituisce l'aritmia più comune tra le persone che praticano sport, a livello sia agonistico sia amatoriale. Del resto è la tachiaritmia più diffusa anche nella popolazione generale. Esistono però, tra le forme che colpiscono gli atleti e le persone sedentarie, alcune rilevanti differenze, che riguardano la presentazione clinica, la patogenesi e le strategie di trattamento. Tutti aspetti trattati in una revisione sistematica, realizzata da Mohit K. Turagam, dell'università del Wisconsin, a Madison (Usa), e colleghi. Rischi sia da training brevi e intensi sia da sport di lunga durata L'Af si osserva con maggiore frequenza negli sportivi di mezza età, più che nei giovani atleti, e recenti studi hanno dimostrato che la sua prevalenza è maggiore, rispetto alla popolazione generale, in quanti sono coinvolti in allenamenti intensi di breve durata o in attività sportive di lungo periodo. Altri studi evidenziano, inoltre, maggiori rischi di sviluppare Af negli uomini di mezza età (<50 anni) che svolgano attività fisica regolare moderata o intensa, o che pratichino jogging più di 5 volte a settimana (rischio =/>53%), rispetto a chi non si tiene in esercizio. La presentazione dell'Af negli atleti è solitamente parossistica con crisi occasionali. All'origine il rimodellamento atriale da esercizio prolungato La cause dell'Af negli sportivi sono varie. Innanzitutto vi sono modificazioni anatomiche che predispongono al disturbo, in particolare rimodellamenti morfologici dell'atrio conseguenti a un sovraccarico volumetrico e/o pressorio di lunga durata correlato alla pratica sportiva. Un esercizio eccessivamente prolungato, inoltre, può portare a un'infiammazione cronica sistemica che, modificando il substrato atriale, favorisce la comparsa e il mantenimento dell'Af. Anche l'iperattivazione del tono vagale indotta dalla pratica sportiva ha effetto proaritmico, in quanto determina una riduzione del periodo refrattario atriale. Da non sottovalutare, infine, la possibilità che un'Af sia innescata da un inappropriato intake di fluidi dopo sforzo, con deidratazione e deplezione elettrolitica. Prevenzione delle recidive con Ace-inibitori, sartani e statine Comunque, la presenza di un'Af in uno sportivo è anormale e impone accertamenti (test di funzionalità tiroidea, ecocardiografia, Ecg da sforzo in caso di sospetta ischemia). Va verificato l'uso di alcool o di farmaci dopanti: in entrambi casi la sospensione spesso è risolutiva. Nei casi di sindrome da sovrallenamento è d'obbligo l'astensione dall'esercizio sportivo fino al controllo dell'Af. In farmacoterapia vanno esclusi beta-bloccanti, calcio-antagonisti e digossina in quanto considerati dopanti, mentre per prevenire le recidive di Af, specie dopo ablazione, sono utili Ace-inibitori, sartani e statine. La cardioversione è riservata ai più giovani, nei casi di Af di durata <48 ore. L'ablazione transcatetere sembra permettere la ripresa dell'attività 6 mesi dopo l'intervento, ma l'agonismo può essere ripreso solo nei soggetti asintomatici e con adeguata frequenza ventricolare. (Am J Cardiol, 2011 Oct 22)

TAVI. Ulteriori evidenze molto incoraggianti... Pubblicati i dati a due anni del UK Transcatheter Aortic Valve Implantation (UK TAVI) registry che ha riguardato 877 procedure di TAVI tra il 2007 e il 2009. Sono state utilizzate sia valvole CoreValve (Medtronic) sia Sapien (Edwards Lifesciences), entrambe approvate dall'FDA americana per tali procedure. Tra i due tipi di valvole non si sono osservate differenze significative riguardo i dati di mortalità a 30 giorni, 1 anno e 2 anni (rispettivamente p=0.11, p=0.68 e p=0.14). Inoltre, per entrambi i tipi di device la mortalità è stata più alta in caso di approccio non-transfemorale. La Sapien si è dimostrata più efficace della CoreValve riguardo il grado di rigurgito aortico almeno moderato (p=0.001), l'impianto di PM (p<0.001) e la ripetizione della procedura (p=0.02). Queto registro rappresenta uno dei più ampi registri sull'argomento ed i pazienti coinvolti erano ad alto rischio chirurgico (e non con cointroindicazioni alla chirurgia). (J Am Coll Cardiol 2011; DOI:10.1016/j.jacc.2011.09.050)

Interventi comportamentali per ridurre il peso a confronto. Un folto gruppo di ricercatori americano, guidato da Lawrence J. Appel della Johns Hopkins university, ha condotto uno studio randomizzato controllato su 415 pazienti obesi per determinare gli effetti di due interventi di tipo comportamentale, uno comprensivo di supporto diretto e l'altro erogato in remoto. Entrambi gli approcci hanno avuto un buon successo e statisticamente la loro efficacia è stata simile e solo leggermente maggiore nell'intervento diretto. Tutti i soggetti inclusi (età media: 54 anni; 63,6% donne e 41% neri), presentavano, oltre alla condizione di obesità, almeno un fattore di rischio cardiovascolare. L'intervento in remoto comprendeva un supporto telefonico, un sito web dedicato e l'invio regolare di e-mail, mentre l'approccio diretto si è basato sul sostegno personale fornito in sessioni individuali e di gruppo. A questi gruppi di intervento, i ricercatori hanno affiancato un gruppo di controllo in cui l'obiettivo della perdita di peso è stato affidato all'iniziativa individuale dei pazienti. L'indice di massa corporea era mediamente di 36,6 all'inizio dello studio, mentre il peso medio dei partecipanti si attestava su 103,8 kg. Dopo 24 mesi, nel gruppo di controllo la perdita di peso risultava di 0,8 kg, mentre il trattamento in remoto si è associato a un calo di 4,6 kg e l'approccio personale a una diminuzione di 5,1kg. A questo risultato complessivo, che indica l'efficacia di entrambi gli interventi, i ricercatori aggiungono la percentuale dei partecipanti che hanno fatto registrare la perdita di almeno il 5% del loro peso iniziale: è stato del 18,8% nel gruppo di controllo contro il 38,2% e il 41,4% nei due interventi, remoto e diretto. (N Engl J Med, 2011; 365(21):1959-68)

Peso alla nascita e pressione arteriosa. Il basso peso alla nascita sembra essere associato ad aumentato rischio cardiovascolare. Tuttavia, non sono chiari i rapporti tra peso alla nascita, la pressione sanguigna, la rigidità arteriosa e la propagazione delle onde sfigmiche. Sono stati analizzati i dati dei partecipanti: 882 (età media 21 anni). Sono stati sottoposti ad una valutazione dettagliata di misure antropometriche, pressione arteriosa, velocità dell'onda, indice di incremento (AIx) e gittata cardiaca (CO). Le analisi sono state condotte in uomini e donne separatamente, in base ai quartili di peso alla nascita ed a categorie cui si fa riferimento ai percentili di peso alla nascita nel Regno Unito. Negli uomini, quelli nel quartile con più basso peso alla nascita avevano una più alta pressione sistolica brachiale (P=0,04), pressione del polso centrale (PP, P=0,03) e AIx (P=0,02). Ulteriori analisi del basso peso alla nascita hanno rivelato che PP centrale (P=0,03), AIx (P=0,03) e indice di resistenza vascolare periferica (P=0,01) sono risultati più alti in quelli in percentile con più basso peso alla nascita, anche se l'associazione con AIx non è risultata dopo aggiustamento per altezza in età adulta. Nelle donne, l'analisi per quartili di peso alla nascita e le categorie cui si fa riferimento hanno rivelato una significativa associazione positiva tra peso alla nascita e CO (P=0,04, p=0,02) e la gittata sistolica (p=0,03, p=0,002), sebbene queste associazioni non siano state rilevabili aggiunstando i dati per l’altezza. Non era rilevabile pertanto alcuna associazione tra peso alla nascita e la velocità dell’onda in uomini o donne. (Journal of Hypertension December 2011 - Volume 29 - Issue 12 - p 2324-2331)

Aspirina nelle donne. Non è noto se l’assunzione di aspirina 100 mg a giorni alterni per la prevenzione primaria degli eventi vascolari nelle donne sia mediata da un effetto di trattamento in base alle caratteristiche del singolo paziente. Dati dal trial randomizzato controllato dal Women Health Study sono stati utilizzati per prevedere gli effetti del trattamento per le donne in termini di riduzione del rischio assoluto di eventi cardiovascolari maggiori (infarto miocardico, ictus o morte cardiovascolare). Le previsioni si sono basate su punteggi di rischio esistenti, cioè Framingham (FRS) e Reynolds (RRS) e su un modello di previsione di nuova concezione. E’ stato confrontato il beneficio netto di diverse strategie di trattamento con aspirina: (i) nessuno paziente sottoposto a trattamento, (ii) il trattamento di tutti i pazienti, (iii) il trattamento secondo le linee guida attuali (cioè il trattamento selettivo delle donne >65 anni di età o che hanno >10% FRS), e (iv) la previsione basata sul trattamento (cioè il trattamento selettivo dei pazienti il cui effetto del trattamento previsto supera una soglia decisionale determinata). La riduzione prevista in 10 anni di rischio assoluto di eventi cardiovascolari maggiori è <1% nel 97,8% dei 27.939 soggetti in studio, in base a FRS, nel 97,0% in base a RRS e nel 90,0% in base al recente modello. Tra le strategie di trattamento considerato, solo il trattamento utilizzando il nuovo modello ed il trattamento selettivo delle donne >65 anni di età hanno dato vantaggi netti rispetto a trattare nessun paziente. (European Heart Journal Volume 32, Issue 23 Pp. 2962-2969)

Rischi per il cuore da eccesso o carenza di sodio urinario. Rispetto a un valore basale di 4-5,99 g/die, un'escrezione urinaria di sodio superiore a 7 g/die si associa a un accresciuto rischio di eventi cardiovascolari (Cv), ma se l'escrezione dell'elettrolita diventa inferiore a 3 g/die aumenta il rischio di mortalità Cv e di ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Vi è dunque tra escrezione di sodio e rischio di eventi Cv una correlazione "a forma di J". È quanto hanno scoperto Martin O'Donnell, della McMaster university di Hamilton (Canada), e colleghi. I ricercatori hanno coinvolto 28.880 pazienti con diagnosi accertata di malattia Cv o diabete mellito provenienti dai trial Ontarget e Trascend, dai cui campioni di mitto mattutino a digiuno sono state effettuate stime dell'escrezione urinaria di sodio e potassio lungo le 24 ore applicando la formula di Kawasaki. Gli outcome di interesse, valutati a un follow-up medio di 56 mesi, erano costituiti da mortalità Cv, infarto miocardico, ictus e ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Rispetto a un gruppo di riferimento con un valore basale di escrezione di sodio di 5-5,99 g/die, livelli superiori al basale sono risultati associati a un rischio maggiore di morte Cv. In particolare il rischio era quasi raddoppiato nei soggetti con escrezione basale superiore a 8 g/die, ma aumentava solo del 15% in quanti avevano un'escrezione iniziale di 7-8 g/die. Comunque, un basso livello al basale di escrezione di sodio è apparso associato a un rischio superiore di un outcome composito, comprendente morte Cv, infarto miocardico, ictus e ricovero per scompenso cardiaco. Quanti mostravano un valore basale inferiore a 2 g/die avevano un rischio per questo esito aumentato del 21%, cifra che scendeva al 16% nel caso di valori compresi tra 2 e 2,99 g/die. Da notare, infine, che rispetto a un valore di riferimento di 1,5 g/die, valori superiori di escrezione urinaria di potassio si sono accompagnati a riduzioni crescenti del rischio di ictus (da 23% fino a 32%). (JAMA, 2011; 306(20):2229-38)

OTTOBRE 2011

Riduzione della frequenza cardiaca con ivabradina e qualità di vita. L'insufficienza cardiaca (HF) ha un impatto importante sulla salute e la qualità della vita (HQoL). L'obiettivo di questo sottostudio dello SHIFT era quello di valutare se la riduzione della frequenza cardiaca (HR) con ivabradina può tradursi in un aumento HQoL. La qualità di vita nei pazienti sintomatici con HF sistolica, trattati con terapia di base raccomandata, è stata valutata con il Kansas City Cardiomiopaty Questionnaire (KCCQ) contenente i seguenti parametri: punteggio complessivo (OSS) e punteggio clinico (CSS), analizzate al basale e a 4, 12 e 24 mesi. Sono stati valutati 1.944 pazienti (968 ivabradina e 976 placebo). A 12 mesi, l'incidenza di eventi clinici (morte per causa cardiovascolare o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca) è risultata inversamente associata con punteggi KCCQ. L'ivabradina riduce del 10,1 HR bpm (corretto per il placebo, p <0,001) e KCCQ è migliorato di 1,8 e 2,4 per il CSS e l'OSS (corretto per il placebo, P=0,02 e P<0,01, rispettivamente); questi cambiamenti sono stati associati con la modifica HR per entrambi CSS (p<0,001) e OSS (P<0,001). Salute-qualità della vita correlata al follow-up era meglio preservata nel gruppo ivabradina rispetto al placebo; risultati meno significativi sono stati osservati nel gruppo placebo, con punteggi più bassi KCCQ (<50). In conclusione, nei pazienti con pressione sistolica HF, HQoL basso è associato ad un aumentato tasso di morte cardiovascolare o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca. La riduzione di HR con ivabradina è associata a migliore qualità di vita. L'entità della riduzione di HR è legata al grado di miglioramento HQoL. (European Heart Journal Volume 32, Issue 19 Pp. 2395-2404)

Valutazione prospettica del protocollo di Risonanza Magnetica di pazienti con dispositivi cardiaci impiantabili. La risonanza magnetica (MRI) non viene utilizzata nella maggior parte dei pazienti con dispositivi cardiaci impiantati per motivi di sicurezza. Uno studio prospettico non randomizzato ha valutato il rischio con MRI nei pazienti con dispositivi cardiaci impiantati. Lo studio ha coinvolto un centro negli Stati Uniti ed uno in Israele. I pazienti arruolati sono stati 438 con dispositivi (54% con pacemaker e 46% con defibrillatori) e sono stati sottoposti a 555 studi di risonanza magnetica. La modalità di stimolazione è stata cambiata a asincrona per pazienti con pacemaker e ICD. Funzioni per tachiaritmie sono state disabilitate. Pressione arteriosa, elettrocardiogramma, ossimetria ed i sintomi sono stati monitorati da un infermiere con esperienza nel supporto vitale cardiaco e nella programmazione del dispositivo di back up, effettuato da un elettrofisiologo.. In 3 pazienti (0,7% [95% CI, da 0% a 1,5%]) il dispositivo è stato ripristinato con back up in modalità di programmazione senza effetti a lungo termine. Il sensing sul ventricolo destro (RV) (mediana sulla modifica, 0 mV [range interquartile IQR -0,7 a 0 V]) e l'impedenza atriale destra e sinistra e ventricolare (mediana sulla modifica, -2 Ω [IQR, -13 a 0 Ω ], -4 Ω [IQR, -16 a 0 Ω], e -11 Ω [IQR, da -40 a 0 Ω], rispettivamente) sono state ridotte subito dopo la risonanza magnetica. Con follow up a lungo termine del 61% dei pazienti sono state rilevate: diminuzione del sensing RV (in media, 0 mV, [IQR, -1,1 a 0,3 mV]), è diminuita l'impedenza RV (mediana, -3 Ω, [IQR, -29 a 15 Ω]), aumentata la soglia di cattura RV (mediana, 0 V, IQR, [0-0,2 Ω]) e diminuita la tensione della batteria (mediana, -0,01 V, IQR, -0,04 a 0 V). I cambiamenti osservati non hanno richiesto una revisione del dispositivo o riprogrammazione. Come limitazioni non sono stati testati tutti i dispositivi disponibili cardiaci. Follow up a lungo termine per visita o via telefonica non si sono resi disponibili per 43 pazienti (10%) e alcuni dati erano mancanti. Con le precauzioni del caso, la risonanza magnetica può essere effettuata in modo sicuro nei pazienti con dispositivi cardiaci selezionati. Dato che si possono verificare cambiamenti nelle variabili del dispositivo e della programmazione, è essenziale il monitoraggio elettrofisiologico durante MRI. (Ann Intern Med October 4, 2011 vol. 155 no. 7 415-424)

Antipiastrinici post-Ima più Ssri e rischio di sanguinamento. I pazienti che, dopo un infarto miocardico, assumono acido acetilsalicilico (Asa) o una doppia terapia antipiastrinica insieme a un Ssri per una concomitante depressione sono a maggiore rischio di sanguinamento. Lo rivela uno studio retrospettivo di coorte, effettuato dal gruppo di Elham Rahme della McGill university di Montréal basandosi su sunti di dimissioni ospedaliere, informazioni da fatture mediche, richieste di rimborsi per spese mediche e dati demografici provenienti dagli archivi amministrativi dei servizi sanitari provinciali. Sono stati compresi nell'analisi 27.058 pazienti di età pari o superiore a 50 anni, che - tra il gennaio del 1998 e il marzo del 2007 - erano stati dimessi dall'ospedale con una terapia antipiastrinica dopo infarto del miocardio. Tale terapia è risultata essere costituita da: acido acetilsalicilico (Asa, n=14.426); clopidogrel (n=2.467); Asa e clopidogrel (n=9.475); Asa e un Ssri (n=406); Asa, clopidogrel e un Ssri (n=239); clopidogrel e un Ssri (n=45). Rispetto all'impiego del solo Asa, l'uso combinato di un Ssri con la terapia antipiastrinica è apparso associato con un aumentato rischio di sanguinamento, con un hazard ratio (Hr) di 1,42 per Asa e Ssri e di 2,35 per Asa, clopidogrel e Ssri. Analogamente, rispetto alla sola doppia terapia antipiastrinica (Asa e clopidogrel), anche l'uso combinato di un Ssri e della doppia terapia antipiastrinica  è risultato associato a un maggiore rischio di sanguinamento (Hr: 1,57). (CMAJ, 2011 Sep 26)

Ipertensione, il monitoraggio ambulatoriale è costo/efficace. In un confronto costo/efficacia - ai fini della diagnosi e del monitaraggio dell'ipertensione - tra misurazione pressoria ospedaliera, ambulatoriale o domiciliare, esce vincente la seconda che, dopo un'iniziale approccio ospedaliero, consente di ridurre le diagnosi errate e di calibrare meglio gli interventi, diminuendo i costi in entrambi i casi. È questa, in sintesi, la conclusione di uno studio condotta da ricercatori inglesi sotto la guida di Kate Lovibond, del Royal college of physicians di Londra. L'analisi è stata condotta mediante un modello probabilistico di Markov, considerando una popolazione ipotetica di età pari o superiore a 40 anni con valore pressorio superiore a 140/90 mm/Hg e prevalenza di fattori di rischio simile a quella della popolazione generale. Il confronto delle tre strategie di misurazione della pressione è stato fatto anche in termini di anni di vita aggiustati per la qualità. Il monitoraggio ambulatoriale è risultato il sistema dal migliore rapporto costo/efficacia per la diagnosi dell'ipertensione, sia negli uomini sia nelle donne di qualunque età, dimostrandosi economico in tutti i gruppi (con risparmi variabili da 56 sterline nei maschi di 75 anni a 323 nelle donne di 40) e portando a un maggior numero di anni di vita aggiustati per la qualità in uomini e donne ultra 50enni (da 0,006 nelle donne di 60 anni a 0,0022 negli uomini di 70 anni). Alla luce di questi dati, gli autori concludono che il monitoraggio ambulatoriale deve essere raccomandato nella maggior parte dei pazienti prima dell'inizio di una terapia antipertensiva. (Lancet, 2011; 378(9798):1219-30)

Il valore di emoglobina glicata può essere utile nel calcolo del rischio cardiovascolare. Non è chiaro se i modelli per il calcolo del rischio che includono il valore di emoglobina glicata (HbA1c) migliorino, nei diabetici, la capacità di predire eventi cardiovascolari (CVD) rispetto all'attuale classificazione del diabete come equivalente di elevato rischio cardiovascolare. Sono state monitorate 24.674 donne (685 diabetiche al basale) e 11.280 uomini (563 diabetici al basale) per eventi cardiovascolari (CVD). Si sono verificati 125 eventi CVD nelle donne diabetiche e 666 in quelle non diabetiche; 170 eventi si sono verificati negli uomini diabetici e 1.382 in quelli non diabetici. Sono stati sviluppati dei modelli per il rischio CV, separatamente per uomini e donne, con l'aggiunta del valore di HbA1c per i soggetti diabetici. Il rischio calcolato con questo metodo è stato paragonato a quello che utilizza il metodo classico e che considera il diabete un equivalente di alto rischio cardiovascolare. Nelle donne diabetiche i modelli che includevano i livelli di HbA1c hanno migliorato la C statistica di 0.177 (P<0.001), negli uomini i miglioramenti sono stati più modesti, ma pur sempre significativi (cambiamento 0.039, P=0.02). Quindi in entrambi i sessi, nei soggetti con diabete al basale, incorporare il valore di HbA1c per predire il rischio cardiovascolare aiuta a migliorare l'affidabilità del calcolo del rischio. (Arch Intern Med 2011; 10.1001/archinternmed.2011.351)

Sindrome X e disfunzione coronarica microvascolare... Clinician update. Bel Clinician Update apparso sull'ultimo numero di Circulation e riguardante la Sindrome X (cardiaca, non quella metabolica...). In effetti, il management dei pazienti con sindrome X (pazienti con angina, test di funzionalità coronarica positivi per evidenza di ischemia inducibile e circolo coronarico indenne) rimane una sfida. Generalmente associata ad una prognosi buona, i dati del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI)–Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) hanno evidenziato che più del 50% dei soggetti colpiti ha una disfunzione coronarica microvascolare, associata quest'ultima invece a prognosi non soddisfacente. Pertanto, la Sindrome X è e rimane una sfida sia diagnostica e soprattutto terapeutica. Senza tediarvi troppo, attualmente i trattamentio dei pazienti con Sindrome X/disfunzione coronarica microvascolare dovrebbe essere rivolto al conseguimento di due importanti fattori: il primo rivolto all'aspetto anti-ischemico ed anti-aterosclerotico, per ridurre gli eventi avversi ed il secondo invece rivolto all'aspetto sintomatologico (antianginoso) per migliorare la qualità della vita. Ecco quindi comparire nell'"armamentario" terapeutico sia la terapia con aspirina sia le statine. L'uso di antianginosi standard è ovviamente raccomandato (beta bloccanti, calcio antagonisti e nitrati). Possono trovare spazio, inoltre, ACE-inibitori, la ranolazina, i derivati della xantina (aminofillina), terapie comportamentali, antidepressivi e la neurostimolazione . Curiosamente l'alfa-bloccante doxasozina non è stato associato a miglioramenti clinici ma ad un aumento di stroke e di scompenso cardiaco. (Circulation 2011, 124:1477-1480)

Infarto miocardico nelle donne con coronarie "indenni"... Quali possibili meccanismi? Come è noto, le donne hanno una più alta incidenza di eventi avversi ed una prognosi più severa rispetto agli uomini dopo infarto miocardico. Questo nonostante la presenza di una coronaropatia spesso meno severa rispetto all'uomo e ad un carico di placca inferiore. In effetti l'evidenza di placche non significative in donne colpite da infarto miocardico sta divenendo un problema non piccolo e certamente emergente. Nello studio che vi presentiamo si è cercato (in modo prospettico) di fare luce sui possibili meccanismi che possono spiegare questa entità nosologica, particolarmente importante nella popolazione femminile, usando, oltra alla coronarografia, altre tecniche di imaging (in particolare l'IVUS e la risonanza magnetica). Per la selezione del campione sono state escluse donne con infarto miocardico con stenosi coronariche >50% e quelle che assumevano agenti vasospastici. Nelle altre, oltre all'angiografia coronarica, è stata eseguita, immediatamente l'ecografia intravascolare (IVUS, in realtà in 42 pazienti) e la risonanza magnetica entro una settimana (eseguita in 44 pazienti). Il campione è stato di 50 donne di cui il 30% aveva coronarie completamente indenni all'angiografia. Del campione, all'IVUS si è osservata una distruzione di placca in 16 pazienti dei 42 (38%) in cui è stata eseguita. Si è osservata una risonanza magnetica patologica nel 56% delle pazienti. I pattern più frequenti sono stati quello ischemico (sia transmurale sia sottoendocardico) e la presenza di edema intramiocardico in 9 casi. Concludendo, la rottura di placca rimane un meccanismo fisiopatologico frequente nelle donne con infarto miocardico e coronarie angiograficamente indenni. Inoltre, anche la risonanza magnetica conferma un tipico pattern ischemico nella maggioranza di esse. Tuttavia, possibili meccanismi alternativi possono essere rappresentati dal vasospasmo e dall'embolizzazione. L'uso dell'IVUS e della risonanza magnetica, potrebbero fornire indicazioni utili per il successivo trattamento di questo sottogruppo di pazienti. (Circulation 2011; 124: 1414-1425)

Il concentrato di complesso protrombinico agisce come antidoto su rivaroxaban ma non su dabigatran. Rivaroxaban e dabigatran sono nuovi anticoagulanti orali che inibiscono specificamente rispettivamente il fattore Xa e la trombina che hanno dimostrato dati solidi sulla prevenzione di tromboembolismo nella fibrillazione atriale in trial clinici di grandi dimensioni. Uno dei temi più discussi relativi all’impiego di questi nuovi anticoagulanti è la mancanza di un antidoto in caso di sanguinamenti maggiori o in caso di interventi di emergenza che necessitino di ribilanciare l’equilibrio coagulativo. Questo studio ha valutato se e come il prothrombin complex concentrate (PCC) possa bloccare l’effetto anticoagulante di questi farmaci. Lo studio, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo ha coinvolto 12 uomini volontari sani sottoposti a rivaroxaban 20mg BID (N=6) o dabigatran 150mg BID (N=6) per 2 giorni e mezzo seguiti da un bolo singolo di PCC da 50 IU/kg o un bolo simile di soluzione salina (controlli). Dopo un periodo di washout, la stessa procedura è stata adottata per entrambi gli anticoagulanti. Rivaroxaban ha indotto un significativo prolungamento del tempo di protrombina (15.8±1.3 vs 12.3±0.7 secondi al basale; P<0.001) che è stato immediatamente e completamente bloccato dal PCC (12.8±1.0; P<0.001). Il potenziale della trombina endogena era stato inibito da rivaroxaban (51±22%; basale 92±22%; P=0.002) e normalizzato da PCC (114±26%; P<0.001) mentre la soluzione salia non ha avuto alcun effetto. Dabigatran ha aumentato il tempo parziale di tromboplastina attivata e il tempo di trombina. La somministrazione di PCC non ha avuto alcun effetto nel riportare alla norma questi test di coagulazione. In conclusione, il PCC è stato in grado di invertire l’effetto di rivaroxaban in soggetti uomini sani mentre non ha avuto alcun effetto, come antidoto, negli stessi soggetti trattati con dabigatran. (Circulation 2011; 124: 1573-1579)

Melatonina a rilascio controllato aggiunta alla terapia antipertensiva efficace nell'ipertensione arteriosa sistolica notturna. In considerazione del fatto che esistono dati che supportano un aumentato rischio di eventi cardiovascolari in pazienti con Ipertensione Arteriosa Sistolica (IAS) notturna e che sono stati pubblicati solo dati inconsistenti sulla riduzione della PA notturna con la melatonina (ML), Grossman E ed i suoi colleghi si sono proposti di valutare mediante questa metanalisi l’efficacia e la sicurezza dell’assunzione di melatonina in soggetti con IAS notturna, suddividendo i soggetti in un sottogruppo sottoposto a melatonina a rapido rilascio ed uno a rilascio controllato. Nello studio sono stati inclusi 7 studi (3 con ML a rilascio controllato e 4 con ML a rilascio rapido) coinvolgenti 221 pazienti. In entrambi i sottogruppi non sono stati evidenziati effetti collaterali rilevanti nel gruppo melatonina rispetto al placebo. Comunque, nel gruppo ML a rilascio controllato è stata evidenziata una significativa riduzione della IAS notturna a differenza del gruppo ML a rapido rilascio. La PA sistolica veniva ridotta significativamente con ML a rilascio controllato (-6.1 mmHg; 95% intervallo di confidenza [CI] da -10.7 a -1.5; P=0.009) ma non nel gruppo ML a rapido rilascio (-0.3 mmHg; 95% CI da -5.9 a 5.30; P=0.92). Anche la PA diastolica veniva significamente ridotta nel gruppo ML a rilascio controllato (-3.5 mmHg; 95% CI da -6.1 a -0.9; P=0.009) ma non nel gruppo ML a rilascio rapido (-0.2 mmHg; 95% CI da -3.8 a 3.3; P=0.89). Inoltre, i dati non mostravano effetti relativi alla melatonina che ne pregiudicassero la sicurezza. Sono necessari risultati più ampi e relativi ad un più lungo periodo di tempo per supportare e convalidare questi dati. (Vascular Health and Risk Management September 2011 Volume 2011: 7 Pages 577 - 584)

Ablazione transcatetere superiore agli antiaritmici. Nei pazienti con fibrillazione atriale parossistica, l'ablazione transcatetere con radiofrequenza (Rfa) a un follow-up di 4 anni si mantiene superiore alla terapia con farmaci antiaritmici. Lo dimostrano i risultati di uno studio compiuto da un gruppo di ricercatori italiani dell'ospedale San Raffaele di Milano e dell'ospedale Maria Cecilia di Cotignola (Ravenna), coordinati da Carlo Pappone. Sono stati coinvolti 198 pazienti (età media: 56 anni) con fibrillazione parossistica atriale, randomizzati a Rfa (n=99) o a trattamento con antiaritmici (n=99). L'efficacia dei 2 approcci è stata valutata su un periodo di 48 mesi secondo l'analisi intention-to-treat; il ritmo cardiaco è stato misurato mediante trasmissioni quotidiane elettrocardiografiche transtelefoniche e si è costantemente monitorata la qualità di vita. Dopo 4 anni, nel braccio dei pazienti inizialmente assegnati a Rfa la procedura è stata ripetuta in 27 soggetti (27,3%) a causa di fibrillazioni/tachicardie atriali recidivanti. Nel gruppo assegnato ai farmaci antiaritmici, 87 (87,9%) hanno cambiato braccio di studio e si sono sottoposti a Rfa e 4 anni dopo la randomizzazione soltanto 12 (12,1%) erano in ritmo sinusale con i soli antiaritmici senza Rfa. Nonostante gli alti livelli di crossover, a 4 anni l'analisi intention-to-treat ha evidenziato che erano liberi di recidive di fibrillazioni/ tachicardie atriali il 72,7% dei pazienti del braccio Rfa rispetto al 56,5% di quelli inizialmente assegnati agli antiaritmici. Nel corso del follow-up, il 19,2% dei pazienti in trattamento con antiaritmici è progredito verso una fibrillazione atriale persistente prima di passare a Rfa. Quest'ultima ha migliorato significativamente la qualità di vita, che invece era bassa nei soggetti in terapia antiaritmica prima del crossover. Fatta eccezione per nuovi episodi di tachicardia atriale sinistra, non si sono registrate rilevanti complicanze dovute a Rfa. (Circ Arrhythm Electrophysiol, 2011 Sep 23)

Studio ACT: l’acetilcisteina non protegge la funzione renale dal mezzo di contrasto. L’utilità dell’aceticisteina nel prevenire il danno renale è ancora incerta. Obiettivo dello studio ACT (Acetylcysteine for Contrast-Induced Nephropathy Trial) è stato quello di indagare se effettivamente la sua somministrazione può essere di beneficio nel prevenire un’insufficienza renale da mezzo di contrasto (mdc). Avevamo già commentato i primi risultati dell'ACT dopo la presentazione all'ACC 2011 ma ora i risultati sono stati pubblicati integralmente su Circulation. Il trial ha randomizzato 2.308 pazienti da sottoporre ad angiografia con almeno un fattore di rischio per danno renale acuto da mdc (età >70 anni, insufficienza renale, diabete mellito, insufficienza cardiaca, ipotensione) somministrando 1.200 mg di acetilcisteina o placebo per via orale due volte al giorno 2 dosi prima e 2 dosi dopo la procedura. L’incidenza di danno da mdc (end point primario) è stata del 12.7% nel gruppo dell’acetilcisteina e del 12.7% in quello di controllo (rischio relativo 1.00; 95% intervallo di confidenza, 0.81 a 1.25; P=0.97). L’end point combinato di mortalità o necessità di dialisi a 30 giorni è stato simile nei due gruppi (2.2% e 2.3% rispettivamente; hazard ratio, 0.97; 95% intervallo di confidenza, 0.56 a 1.69; P=0.92). Questo ampio trial randomizzato ha concluso che l’acetilcisteina non riduce il rischio di danno renale da mdc o altri rilevanti aspetti clinici nei pazienti a rischio da sottoporre ad angiografia coronarica o periferica. (Circulation 2011;124:1250-1259)

SETTEMBRE 2011

Sodio contro potassio: cambia la mortalità.

Diversi studi epidemiologici suggeriscono che una maggiore assunzione di sodio e una minore assunzione di potassio sono associati ad un aumentato rischio di malattie cardiovascolari; tuttavia, pochi studi hanno esaminato gli effetti congiunti di sodio e potassio nella dieta sul rischio di mortalità. A questo proposito il Third National Health and Nutrition Examination Survey Linked Mortality File (1988-2006), uno studio di coorte prospettico di un campione rappresentativo di 12.267 adulti americani, ha studiato la mortalità per tutte le cause, per malattie cardiovascolari e per cardiopatia ischemica. Durante un periodo medio di follow-up di 14,8 anni sono stati documentati un totale di 2.270 morti, tra cui 825 per malattie cardiovascolari e 443 per cardiopatia ischemica. Le analisi statistiche hanno mostrato che un'assunzione di sodio più elevata è stata associata con un aumento per tutte le cause di mortalità mentre una più alta assunzione di potassio è stata associata a più bassi rischi di mortalità. In conclusione, questi risultati suggeriscono che un più alto rapporto sodio-potassio è associato ad aumento significativo del rischio di malattia cardiovascolare e di mortalità per qualsiasi causa e che l'assunzione di grandi quantità sodio è associata ad un aumento della mortalità totale nella popolazione generale degli Stati Uniti. (Arch Intern Med 2011; 171 (13): 1183-1191)

Ezetimibe riduce la produzione di lipoproteine ricche di trigliceridi sia a digiuno che nel postprandiale nel diabetico di tipo 2.

Queste sono le conclusioni a cui sono arrivati i ricercatori coordinati dalla dott. Lutgarda Bozzetto dell'Università Federico II di Napoli. Considerando che il diabete di tipo 2 è associato ad anomalie aterogenetiche correlate alla concentrazione ematica delle lipoproteine postprandiali ricche di trigliceridi i ricercatori hanno voluto valutare se l'ezetimibe, inibendo l'assorbimento intestinale del colesterolo, influenzi le particelle di chilomicroni sia a digiuno che dopo un pasto standard. Sono stati arruolati 15 soggetti con diabete di tipo 2 e ipercolesterolemia e assegnato in modo casuale per 6 settimane un trattamento con ezetimibe 10 mg + simvastatina 20 mg (EZE + S) o placebo + simvastatina 20 mg (P + S) e, dopo un periodo di 6 settimane di wash-out, i soggetti sono passati all'altro trattamento. Alla fine di ogni periodo sono state dosate le concentrazioni ematiche dei lipidi, delle apoB-48 e apoB-100 e frazioni lipoproteiche sono state misurate prima e 6 ore dopo un pasto ricco di grassi. Rispetto al P + S, la somministrazione di EZE + S, ha motrato una maggiore diminuzione del colesterolo LDL e una significativa riduzione del contenuto lipidico dei chilomicroni (4,4 ± 2,7 vs 8,3 ± 8.7 mg/dl per il colesterolo totale, p<0,05; 18±12 vs. 29±24 mg/dl 18 ± 12 per i trigliceridi mg/dl, p<0,05), una significativa riduzione del chilomicroni post-prandiali (0,03 ± 0,03 vs 0,09 ± 0.08 mg/l, con 4h, p<0,05) e una significativa riduzione del colesterolo VLDL, IDL e LDL sia a digiuno che post prandiale, come dimostrato dalla riduzione significativa del rapporto colesterolo/trigliceridi (Atherosclerosis Volume 217, Issue 1, Pages 142-148)

Le sigarette spengono l'effetto antiaggregante di aspirina.

È necessaria una bassa dose di aspirina per inibire l'aumento dell'aggregazione piastrinica nella popolazione fumatrice ma sana mentre il clopidogrel o dosi più alte di aspirina sono necessarie nei pazienti fumatori con malattia coronarica. Queste sono le conclusioni a cui sono giunti il dott LI Wei-ju ed i suoi colleghi che in questa review hanno voluto valutare l'effetto dell'aspirina sull'aggregazione piastrinica nei pazienti fumatori con e senza malattia coronarica. Sono stati inclusi tutti gli studi riguardanti l'effetto del fumo del tabacco sull'attività delle piastrine e sull'efficacia antiaggregante dell'aspirina in individui sani ed in pazienti con malattia coronarica, pubblicati fino al 15 marzo 2009. Dall'analisi dei dati veniva evidenziato che il fumo di tabacco determinava un aumento dell'aggregazione piastrinica che poteva essere inibita da aspirina a basse dosi nella popolazione sana, mentre, nei pazienti con malattia coronarica l'aggregazione piastrinica indotta dal fumo era maggiore tanto da rendere necessaria la somministrazione di clopidogrel o un aumento della dose di aspirina per inibirla. Pertanto i risultati di quest review sottolineano l'importanza per i pazienti con malattia coronarica di smettere di fumare e sottolineano la necessità, per il fumatore attuale, di dosi maggiori di aspirina rispetto al normale o di assumere un inibitore del recettore adenosina difosfato con l'aspirina per inibire efficacemente l'aumento di attività delle piastrine. (Chin Med J 2011;124(10):1569-1572)

Beta bloccanti e osteoporosi...conferme sperimentali sui benefici del beta-blocco!

L'osteoporosi è una patologia di sempre più comune osservazione, soprattutto nel paziente affetto da nefropatia, diabete mellito e/o scompenso cardiaco. Studi recenti hanno suggerito che gli antagonisti dei recettori beta adrenergici possano contrastare l'insorgenza di osteoporosi e, per verificare tale ipotesi, dei ratti spontaneamente diabetici, normopeso, sono stati suddivisi in 3 gruppi di terapia: insulina, beta bloccante oppure N-acetilcisteina. La valutazione della densità minerale ossea, l'istomorfometria ossea e lo stress ossidativo hanno dimostrato come il beta-blocco fosse seguito da una maggiore apposizione minerale ossea e da una significativa diminuzione degli indici di stress ossidativo. Alla luce di questo e di altre evidenze scientifiche, sembra evidente come i beta bloccanti possano rappresentare una nuova risorsa terapeutica nei riguardi dell'osteoporosi. (Am J Nephrol 2011;34(3):281-290)

Ivabradina + bisoprololo nell'angina stabile.

In un recente studio pilota è stato valutato l'effetto antianginoso di ivabradina + 5 mg di bisoprololo versus 10 mg di bisoprololo in pazienti con angina stabile. Ventinove pazienti con angina stabile e disfunzione ventricolare sinistra già in trattamento con bisoprololo 5 mg sono stati randomizzati in: Gruppo 1 (n=17), bisoprololo 5 mg od + ivabradina 5-7.5 mg bid, Gruppo 2 (n=12) bisoprololo 7.5 mg e, successivamente, 10 mg od. Tutti i pazienti sono stati valutati con treadmill test, 6-minute walking test ed ecocardiografia, sia di base che dopo 2 mesi di trattamento. Al termine del periodo di studio, la frequenza cardiaca si riduceva similmente in entrambi i gruppi (da 76.6±4.6 bpm a 59.3±2.5 bpm, p<0.001, nel gruppo 1 e da 75.9±3.0 bpm a 60.5±2.3 bpm, p=0.002, nel gruppo 2). Un numero maggiore di pazienti, tuttavia, risultava asintomatico nel gruppo 1 rispetto al gruppo 2, con un certo aumento della capacità di esercizio osservato solo nel gruppo 1. In considerazione di questo, ivabradina + bisoprololo 5 mg sembra essere una scelta eccellente nel paziente con angina stabile ben abbinabile alla terapia beta bloccante a dosaggio più basso. (Cardiovasc Drugs Ther. 2011 Aug 10)

Calcificazioni a livello vascolare: fattore predittivo per coronaropatie ma non per eventi cerebrovascolari!!

L'aterosclerosi è un processo sistemico, per cui sarebbe utile poterne identificare le diverse cause simultaneamente. A questo scopo è utile esaminare il valore predittivo di alcune misure non-invasive su vari letti vascolari sia per le patologie coronariche (CHD) che per quelle cerebrovascolari. Sono stati arruolati 2.153 partecipanti asintomatici (69.6±6.6 anni) selezionati dallo studio Rotterdam. Durante un follow-up medio di 3,5 anni, si sono verificati 58 eventi CHD (infarto del miocardio e morte per CHD) e 52 eventi cerebrovascolari (TIA e ictus). I partecipanti sono stati classificati in basso (<5%), intermedio (5-10%), e alto (>10%) rischio a 5 anni sulla base del modello di Framingham. Il rischio è stato rivalutato in base alla presenza di calcificazioni a livello dei vasi coronarici, arco aortico e carotidi e sono state ricalcolate le percentuali di rischio. Per gli obiettivi CHD, la C-statistica è migliorata da 0.693 del modello Framingham a 0.743, 0.740, e 0.749 con l'aggiunta dei vasi coronarici, arco aortico e carotidi. La maggiore riclassificazione è avvenuta nel gruppo a rischio intermedio dove l'aggiunta dei vasi coronarici ha riclassificato il 56% dei soggetti [net reclassification improvement (NRI): 15%; P<0.01)]. L'aggiunta dell'arco aortico ha portato ad una riclassificazione del 32% delle persone (NRI: 8%; P=0.01), mentre l'aggiunta delle carotidi ha portato ad una riclassificazione del 51% (NRI: 9%; P=0.02). Al contrario, la presenza di calcificazioni nei tre letti cardiovascolari non ha migliorato il rischio predittivo di eventi cerebrovascolari. Le calcificazioni a livello coronarico, dell'arco aortico e delle arterie carotidi, quindi, hanno migliorato significativamente la possibilità di predire eventi CHD, ma non quella di eventi cerebrovascolari. (Eur Heart J 2011; 32(16): 2050-2058)

Omega 3 e prevenzione dello scompenso: c'è una relazione?

Questo studio ha valutato se la concentrazione plasmatica di omega-3, inclusi l'acido eicosapentaenoico (EPA), l'acido docosapentaenoico (DPA) e l'acido docosaesanoico (DHA), sia associata con l'incidenza di scompenso cardiaco (CHF). Sono stati arruolati 2.735 adulti senza problemi cardiaci nello studio Cardiovascular Health Study dal 1992 al 2006. La concentrazione di EPA è risultata inversamente correlata con l'incidenza di CHF; il rischio era approssimativamente del 50% più basso nei pazienti che avevano concentrazioni più alte di EPA rispetto a quelli con concentrazioni corrispondenti all'interquartile più basso (hazard ratio [HR], 0.52 [95% CI, da 0.38 a 0.72]; P=0.001). Simili correlazioni sono state osservate anche per DPA (HR, 0.76 [CI, da 0.56 a 1.04]; P=0.057) e per gli omega-3 considerati nel loro insieme (HR, 0.70 [CI, da 0.49 a 0.99]; P=0.062), ma non per DHA (HR, 0.84 [CI, da 0.58 a 1.21]; P=0.38). In un'analisi condotta dopo 7 anni di follow-up, HRs è risultato 0.48 per EPA (CI, da 0.32 a 0.71; P=0.005), 0.61 per DPA (CI, da 0.39 a 0.95; P=0.033), 0.64 per DHA (CI, da 0.40 a 1.04; P=0.057), e 0.51 per gli omega-3 nel loro insieme (CI, da 0.32 a 0.80; P=0.003). Questi dati, quindi, sembrerebbero suggerire che la concentrazione di omega-3 circolanti sia associata con una più bassa incidenza di CHF nei pazienti adulti. (Ann Intern Med 2011; 155(3): 160-170)

La Bpco è associata alle malattie cardiovascolari.

Si conferma anche nella popolazione italiana che i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco) presentano un'associazione accentuata di diagnosi di malattie cardiovascolari (Cvd). In particolare, la fascia d'età in cui la presenza simultanea di Bpco e Cvd appare massima è quella che va dai 35 ai 54 anni, mentre nei gruppi di età successivi si ha una significativa diminuzione. L'associazione con le Cvd si riscontra anche negli asmatici, ma in misura molto inferiore. Sono questi i dati salienti di un ampio studio retrospettivo trasversale coordinato da Mario Cazzola, dell'università Tor Vergata di Roma, e condotto sulla scorta delle informazioni contenute nell'archivio dati Health search - relativo a circa l'1,5% della popolazione totale italiana - creato e gestito da medici di famiglia appartenenti alla Simg (Società italiana di medicina generale). Alla fine del 2009, risultavano registrati nel database 690.489 individui di età superiore ai 34 anni (quelli di età inferiore sono stati esclusi perché con un rischio di Bpco non rilevante). Il 3,66% (n= 25.821) e il 5,76% (n=39.741) del totale aveva ricevuto, rispettivamente, una diagnosi di Bpco e asma secondo i criteri Icd-9-Cm. Nell'ambito delle varie Cvd, la Bpco è risultata significativamente associata a un'aumentata probabilità di diagnosi di ipertensione; un dato analogo si è rilevato tra gli asmatici, ma con minore intensità. Sia nel caso della Bpco sia in quello dell'asma, inoltre, non si sono rilevate differenze di genere relative all'associazione con tutte le Cvd, fatta eccezione per angina pectoris e coronaropatia, in cui l'odds ratio era superiore nelle donne rispetto agli uomini. Tra i pazienti con Bpco, infine, il cluster 35-44 anni ha determinato il più alto odds ratio per angina, coronaropatia, scompenso cardiaco e malattia cerebrovascolare, mentre tra i 45 e i 54 anni la correlazione più elevata è stata con l'infarto miocardico, acuto o pregresso. (Respir Med, 2011 Aug 17)