GENNAIO 2009

Diabete: infarto più letale nelle donne.

Le donne diabetiche al di sotto dei 65 anni tendono ad avere un peggior profilo di rischio cardiovascolare rispetto alle loro controparti maschili, il che porta a maggiori tassi di mortalità a seguito di un infarto. Il vantaggio femminile con meno eventi cardiovascolari in età più giovanile dunque si attenua con la diagnosi di diabete: il rischio raddoppia nell'uomo, ma quadruplica nella donna. Queste osservazioni rendono importanti ulteriori studi sul miglioramento della gestione dei fattori di rischio in questo particolare gruppo di pazienti ad alto rischio relativamente giovani e semplici da identificare, così come anche il tentativo di iniziare il trattamento e le indagini cardiologiche prima del primo infarto o della comparsa dell'insufficienza cardiaca. (Heart 2008; 94: 1565-70)

Arteriopatie periferiche: il paradosso dell'obesità.

La presenza di BPCO potrebbe essere responsabile di gran parte del cosiddetto "paradosso dell'obesità", nel quale la mortalità diminuisce con l'aumentare del BMI nei pazienti con arteriopatie periferiche. In questi pazienti la prognosi è migliore, mentre nei pazienti sottopeso la BPCO è associata ad esiti negativi. La dispnea, dunque, riduce il peso. Benchè comunque la BPCO possa essere responsabile della minore sopravivenza dei pazienti con arteriopatie periferiche e basso BMI, ciò non spiega completamente questo paradosso nel sottogruppo di pazienti obesi ed in sovrappeso che hanno la prognosi migliore. (Chest 2008; 134: 925-30)

Ipertensione: poco sonno danneggia il cuore.

Periodi di sonno troppo brevi sono associati al rischio di malattie cardiovascolari incidenti nei pazienti ipertesi. Era già stato dimostrato che essi fossero correlati ad obesità, diabete, ipertensione ed apnea nel sonno negli anziani, ma non era finora noto se fossero anche predittivi di eventi cardiovascolari futuri nei soggetti con ipertensione. E' stato riscontrato che la combinazione di breve durata del sonno con il cosiddetto "riser pattern", un particolare assetto dell'andamento del sonno, è la condizione maggiormente predittiva di malattie cardiovascolari future, indipendentemente dai valori pressori ambulatoriali. I medici dovrebbero dunque investigare la durata del sonno in sede di valutazione del rischio dei pazienti ipertesi. (Arch Intern Med. 2008; 168: 2225-31)

Precondizionamento ischemico e iperglicemia.

L'iperglicemia acuta attenua gli effetti cardioprotettivi del precondizionamento ischemico osservati nei pazienti che vanno incontro ad angina poco prima della comparsa di un infarto. L'assenza di angina pre-infarto è un fattore determinante indipendente di gravi danni microvascolari nei pazienti senza iperglicemia acuta, mentre ciò non si riscontra in presenza di iperglicemia acuta. Per accertare la presenza dell'angina pre-infarto sono state in questa sede utilizzate le interviste con i pazienti, e quindi non è possibile stabilire cosa accada in caso di ischemia miocardica silente. Nonostante le ristrette dimensioni del campione, comunque, è possibile concludere che gli effetti protettivi del'angina pre-infarto sulla funzionalità microvascolare risultano limitati nei pazienti con iperglicemia acuta, e questo fenomeno sfocia in un recupero funzionale sfavorevole. (Heart 2008; 94: 1402-6)

Statine utili dopo by-pass coronarico.

Diverse linee-guida raccomandano l'assunzione di statine nei pazienti che hanno subito un by-pass coronarico, con l'intento di ridurre la progressione di aterosclerosi dopo l'intervento. L'evidenza che una terapia con statine iniziata entro un mese dalla dimissione dopo by-pass riduce la mortalità globale e gli eventi maggiori cardiovascolari viene oggi da uno studio retrospettivo condotto nella comune pratica clinica e pubblicato su Circulation. Su un totale di 7.503 pazienti con età > 65 anni sottoposti a by-pass coronarico, l'analisi multivariata ha mostrato che l'inizio di una terapia con statine entro un mese dall'intervento riduceva il rischio di mortalità globale del 18% (adjusted hazard ratio: 0,82; 95%CI: 0,72 - 0,94; p = 0,04) e di eventi maggiori cardiovascolari dell'11% (adjusted hazard ratio: 0,89; 95%CI: 0,81 - 0,98; p = 0,02) rispetto alla non terapia. Una minore riduzione del rischio di decesso e di eventi cardiovascolari, al limite della significatività, è stata osservata in chi iniziava il trattamento con statine tra 1 e 6 mesi dopo l'intervento di by-pass. "Questi risultati rafforzano le linee-guida esistenti e confermano che, in assenza di controindicazioni serie, una terapia a lungo termine con statine andrebbe prescritta a tutti i pazienti dopo by-pass coronarico", concludono gli autori dello studio. (Kulik A et Al. Circulation 2008; 118: 1785-92)

Fibrillazione atriale, chirurgie a confronto.

La fibrillazione atriale (FA) è frequente nei pazienti con insufficienza cardiaca e, nei casi resistenti alla terapia farmacologica, l'ablazione del nodo atrio-ventricolare con stimolazione biventricolare si è dimostrato un trattamento efficace. Uno studio randomizzato pubblicato su Nejm suggerisce adesso che l'isolamento delle vene polmonari sarebbe una procedura superiore in termini di ripresa funzionale e morfologica. Complessivamente, 41 pazienti con FA resistente, frazione di eiezione < 40% e Nyha (New York heart association) classe II o III sono stati trattati con l'isolamento delle vene polmonari e 40 con ablazione e stimolazione biventricolare. Rispetto a quest'ultimi, i pazienti sottoposti a isolamento delle vene polmonari hanno presentato un miglioramento della qualità della vita a 6 mesi (Minnesota Living with Heart Failure questionnaire, dove punteggi più alti indicano una peggiore qualità di vita: 60 verso 82; p < 0,001); una maggiore distanza coperta nel test del cammino dei 6 minuti (340 m verso 297 m; p < 0,001) e una più alta frazione di elezione (35% verso 28%; p < 0,001). Inoltre, in questo gruppo, l'88% di coloro che ricevevano farmaci antiaritmici e il 71% di quelli che non ne ricevevano non hanno presentato episodi di FA nei 6 mesi successivi alla procedura. "In particolare, i pazienti con FA non parossistica hanno mostrato un particolare giovamento dall'isolamento delle vene polmonari, in tutti gli end-point considerati, rispetto a quelli con FA parossistica" osservano gli autori della ricerca "contraddicendo l'opinione comune che le forme di Fa persistente sarebbero talmente avanzate da precludere l'utilizzo di questa procedura". (Khan MN et Al. N Engl J Med 2008; 359: 1778-85)

Tossicità cardiaca da rofecoxib: nuovi dati.

L'inibitore della ciclo-ossigenasi 2 (Cox2) rofecoxib è stato ritirato dal mercato nel 2004, solo 5 anni dopo la sua introduzione, a seguito dell'aumentato rischio di eventi tromboembolici segnalato in alcuni trial clinici. Il follow-up esteso dello studio Approve (Adenomatous polyp prevention on vioxx), pubblicato on-line su Lancet fornisce adesso ulteriori dati sulla tempistica degli effetti tossici osservati e dimostra un aumento persistente del rischio cardiovascolare dopo un anno dall'interruzione del farmaco. Tra i 2.587 partecipanti allo studio (disegnato per valutare l'effetto protettivo del rofecoxib in pazienti con una storia di adenomi colorettali e interrotto nel 2004 per tossicità cardiovascolare), l'84% è stato seguito per un ulteriore anno dopo l'interruzione del trattamento (il 95% per quanto riguarda la mortalità). In totale, durante questo periodo 59 soggetti hanno presentato un infarto miocardico o un ictus non-fatale o un decesso per cause cardiovascolari, emorragiche o sconosciute (endpoint combinato) nel gruppo rofecoxib verso 34 nel gruppo placebo (hazard ratio: 1,79; 95%CI:1,17-2,73; p = 0,006). I nuovi dati confermano quanto originariamente osservato durante il trial (un aumento di circa due volte del rischio di eventi cardiovascolari associato con l'assunzione del farmaco), dimostrando però che l'incremento del rischio persiste per almeno un anno dopo l'interruzione del rofecoxib nei pazienti che lo hanno assunto per tre anni. "Purtroppo, è impossibile predire quanto a lungo il rischio di eventi trombotici può persistere dopo aver interrotto la terapia con rofecoxib" afferma John Baron, primo firmatario della ricerca, a parere del quale "questi risultati sono rilevanti poiché altri Cox2-inibitori e farmaci antinfiammatori non steroidei che agiscono sulla Cox2 sono ancora sul mercato". (Baron JA et Al. Lancet 2008; DOI:10.1016/S0140-6736(08)61490-7)

Geni della PCR non influenzano rischio ischemico.

I polimorfismi genetici associati con elevati livelli plasmatici di proteina C-reattiva (PCR) non inducono un aumentato rischio di cardiopatia ischemica o di patologia ischemica cerebrale. Questo è quanto emerge da uno studio che ha inteso valutare il ruolo causale della PCR nella genesi della vasculopatia ischemica. Come sottolineato dagli autori della ricerca, "la questione presenta rilevanza clinica, alla luce degli sforzi attualmente in corso per sviluppare farmaci in grado di abbassare i livelli plasmatici di PCR, al fine ultimo di prevenire gli eventi ischemici vascolari". Su un totale di più di 50mila soggetti esaminati in tre differenti studi, il rischio di patologia ischemica cardiaca e cerebrovascolare è risultato aumento di 1,6 e 1,3 volte, rispettivamente, negli individui con una concentrazione plasmatica di PCR superiore a 3 mg/l, rispetto a chi presentava livelli inferiori a 1 mg/l. I polimorfismi genetici della PCR determinavano un incremento dei valori di PCR fino al 64%, con un aumento del rischio teorico di cardiopatia ischemica fino al 32% e di patologia ischemica cerebrale fino al 25%. Tuttavia, questo incremento non è stato osservato e gli individui portatori di varianti genetiche determinanti alti livelli di PCR non presentavano un rischio aumentato di vasculopatia ischemica. "Questi risultati suggeriscono che l'aumentato rischio ischemico osservato in studi epidemiologici nei soggetti con livelli elevati di PCR non rappresenti un'associazione causale ma solo un marker di aterosclerosi e vasculopatia ischemica", sostengono gli autori dello studio. (Zacho J et Al. N Engl J Med 2008; 359: 1897-1908)

Angina: angiografia TAC aiuta stratificazione.

L'angiografia TAC (CTA) è in grado di predire la mortalità nei pazienti con sospette coronaropatie. Si tratta dunque di un test con importanti implicazioni diagnostiche e prognostiche: a differenza del test da stress, esso consente la visualizzazione dell'arteriosclerosi, verso cui sono mirati statine ed agenti antipiastrinici. La CTA consente una più rapida ed accurata stratificazione del rischio, concedendo l'opportunità per un'adeguata modulazione dell'intensità della terapia. Nei pazienti a medio rischio, la CTA rappresenta la strategia con il miglior rapporto costo/beneficio, specie in relazione a cateterizzazione o medicina nucleare. La CTA ha dimostrato che l'assenza di stenosi e placche non ostruttive è associata ad una prognosi favorevole, anche in popolazioni di pazienti ampiamente sintomatici. Quanto rilevato comunque non autorizza l'uso della CTA quale strumento di screening nei pazienti asintomatici in sede di prevenzione primaria. (J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1335-43 e 1344-6)

Fibrillazione atriale: a rischio le donne bevitrici.

L'assunzione lieve-moderata di alcolici, fino a due bevande al giorno, non è associata ad un aumento del rischio di fibrillazione atriale, ma superare questa soglia porta ad un netto aumento di tale rischio. L'alcool è sempre stato associato ad un incremento del rischio di fibrillazione atriale, soprattutto in caso di eccessi acuti, e tale associazione era già stata dimostrata negli uomini, ma nelle donne non era finora chiaro quali quantità fossero necessarie per incrementare il rischio. In sostanza, mentre l'entità dell'aumento del rischio è simile a quella del sesso maschile, la soglia di rischio potrebbe risultare significativamente più bassa. (JAMA. 2008; 300: 2489-96)

Controllo dell'ipertensione infantile.

Nella valutazione iniziale della pressione alta nel bambino, il monitoraggio pressorio ambulatoriale rappresenta un mezzo altamente conveniente per differenziare l'ipertensione al primo stadio da quella da camice bianco. Gli accertamenti raccomandati per la diagnosi dell'ipertensione al primo stadio nel bambino includono test di laboratorio dettagliati ed ecografie cardiache e renali, ma la metà dei bambini con pressione alta durante i controllo hanno in realtà forme ipertensive da camice bianco. Benchè il monitoraggio ambulatoriale sia raccomandato per la diagnosi differenziale in questo senso, esso viene talvolta sconsigliato in quanto potrebbe portare a troppi test e terapie non necessarie. È auspicabile che con il miglioramento dell'informazione in questo campo e la previsione dei risparmi economici che ne potrebbero derivare si abbiano miglioramenti per l'accesso alle valutazioni diagnostiche raccomandate. (Pediatrics 2008; 122: 1177-81)

Correlazione tra bassi livelli di 25-Idrossivitamina D e rischio di infarto miocardico negli uomini.

Sapendo come negli esseri umani la deficienza di vitamina D possa essere coinvolta nello sviluppo di aterosclerosi e di malattia coronarica, un team di ricercatori americani – coordinato da Edward Giovannucci del Departments of Nutrition and Epidemiology, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts – ha valutato in maniera prospettica se le concentrazioni plasmatiche di 25-Idrossivitamina D [25(OH)D] risultassero associate o meno al rischio di malattia coronarica. A tal fine, i ricercatori hanno tenuto sotto osservazione 18.225 uomini di età compresa tra i 40 e i 74 anni senza diagnosi di malattia cardiovascolare al momento del prelievo ematico. Nel corso del periodo osservazionale, della durata di 10 anni, 454 soggetti hanno sono stati colpiti da infarto miocardico non-fatale o da malattia coronarica fatale. Dalle analisi, è emerso che gli uomini carenti di 25(OH)D (quelli, cioè, i cui valori erano uguali o inferiori a 15 ng/mL) rispetto a quelli con quantità sufficienti di 25(OH)D (valori maggiori o uguali a 30 ng/mL) presentavano un maggiore rischio di infarto miocardico (rischio relativo, RR=2.42; p<0.001). Associazione rimasta significativa (RR=2.09; p=0.02) anche dopo un aggiustamento dei dati in funzione della storia familiare di infarto miocardico, di indice di massa corporea, assunzione di alcol, attività fisica, storia di diabete mellito ed ipertensione, assunzione di acidi grassi omega-3 marini, livelli di colesterolo LDL e HDL e livelli di trigliceridi. Rispetto ai soggetti con livelli sufficienti di 25(OH)D, anche gli uomini con livelli intermedi di 25(OH)D sono apparsi inoltre ad elevato rischio relativo (22.6-29.9 ng/mL; RR=1,60; 15.0-22.5 ng/ml; RR=1.43, rispettivamente). Dallo studio, di conseguenza, è emerso come bassi livelli di 25-Idrossivitamina D siano associati a un più alto rischio di infarto miocardico anche dopo un aggiustamento dei dati in funzione di fattori notoriamente associati alla malattia coronarica. (Archives of Internal Medicine 2008 vol. 168, n. 11, pp. 1174-1180)

Correlazione tra eparina non-frazionata e rischio di emorragia nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST.

Benché l'eparina non-frazionata rappresenti il trattamento elettivo per i pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST (NSTE-ACS), rimane tuttavia da chiarire quali siano i dosaggi del bolo e dell'infusione più adeguati. A tal fine, un team di ricercatori americani – coordinato da Chiara Melloni della Division of Cardiology and Duke Clinical Research Institute, Duke University Medical Center, Durham, Stati Uniti – ha esaminato i dati di 31.445 pazienti ad alto rischio con NSTE-ACS coinvolti nell'iniziativa CRUSADE. L'eccesso di dosaggio è stato definito come superiore a 70 U/kg all'ora per il bolo e superiore a 15 U/kg all'ora per l'infusione. Il dosaggio del bolo più frequente è risultato essere di 5000 U/ora (42,7%) e la dose dell'infusione di 1000 U/ora (46%). Dopo un aggiustamento dei dati in funzione del peso, è emerso che un eccesso di dosaggio di eparina non-frazionata per bolo e per infusione è stato somministrato nel 35% delle volte. I fattori più fortemente associati all'eccesso del dosaggio sono risultati essere l'età (odds ratio per incrementi di 10 anni = 1.11) e il sesso femminile (OR=1.45). La percentuale di emorragie maggiori è aumentata in maniera proporzionale al dosaggio di eparina non-frazionata sia per il bolo che per l'infusione, e particolarmente nei casi in cui il dosaggio era al di sopra del range raccomandato. Sia l'eccesso di bolo (OR=1.03) sia l'eccesso di infusione (OR=1.16) sono risultati inoltre singolarmente associati a un aumento degli episodi emorragici. Di conseguenza, nei pazienti ad alto rischio con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento ST, l'iniziale dosaggio di eparina non-frazionata sia in bolo sia in infusione è risultato spesso più elevato del range raccomandato, aggiustato per il peso, e questo è avvenuto con particolare frequenza nei pazienti con più basso peso corporeo. (American Heart Journal 2008, vol. 156, n. 2, pp. 209-215)

Diabete e rischio cardiovascolare.

Obiettivo di questo studio prospettico basato sulla popolazione, coordinato da Noël C. Barengo del Department of Public Health, presso l'Università di Helsinki, in Finlandia, è stato valutare i cambiamenti relativi all'incidenza di eventi coronarici e di mortalità coronarica tra i soggetti diabetici e non-diabetici facenti parte di due ampie coorti. Nell'arco di 15 anni la popolazione finlandese selezionata è stata sottoposta a quattro indagini compiute rispettivamente nel 1972 e 1977 (coorte 1) e nel 1982 e 1987 (coorte 2). Nel complesso, i ricercatori hanno tenuto sotto osservazione un totale di 16.779 uomini e 18.235 donne. Mentre tra le donne il rischio di un primo evento cardiovascolare non è apparso significativamente diverso tra le due coorti, negli uomini diabetici di età compresa tra 25 e 49 anni e in quelli appartenenti a tutti i gruppi d'età con diabete incidente nel corso del periodo osservazionale, i soggetti non diabetici si sono rivelati meno a rischio di quelli diabetici. Rispetto ai soggetti non-diabetici, negli uomini con diabete al basale o diabete incidente il rischio relativo di mortalità per causa coronarica è aumentato rispettivamente da 1.67 a 1.75 e da 1 a 1.92. L'incidenza di eventi coronarici e di mortalità cardiovascolare, a sua volta, è apparsa inferiore tra gli individui non-diabetici. Secondo gli autori, di conseguenza, la prevenzione dell'insorgenza del diabete e il management dei pazienti affetti da diabete costituiscono questioni degne della massima attenzione. (European Heart Journal 2008, vol. 29, n. 15, pp. 1889-1895)

H-FABP: utile biomarker per l'individuazione precoce di infarto miocardico nei pazienti con dolore toracico acuto.

Obiettivo del presente studio prospettico, coordinato da Conor J. McCann del Royal Victoria Hospital di Belfast, Irlanda del Nord, è stato valutare l'efficacia di nuovi biomarker ai fini dell'identificazione precoce dell'infarto miocardico acuto (IMA) nei pazienti ricoverati con dolore toracico acuto. Lo studio ha visto coinvolti 664 pazienti afferenti a due Unità Coronariche, tutti interessati da dolore toracico. Il periodo osservazionale è durato 3 anni a partire dal 2003, e l'infarto miocardico è stato diagnosticato in presenza di cTnT (troponina T cardiaca) maggiore o uguale a 0.03 microg/L. Nei pazienti con insorgenza dei sintomi prima di 4 ore, la sensibilità della H-FABP (proteina cardiaca legata agli acidi grassi) per l'infarto miocardico è risultata significativamente più alta rispetto alla troponina T cardiaca al momento del ricovero (73% versus 55%; p=0.043). La specificità della H-FABP è risultata pari al 71%, e nessuno degli altri biomarker si è dimostrato superiore alla cTnT. L'uso combinato di H-FABP e cTnT ha migliorato in modo significativo la sensibilità di entrambe (85%; p minore o uguale a 0.004). Questo approccio combinato, inoltre, ha anche migliorato il valore predittivo negativo, il quoziente di probabilità negativo e il rapporto tra i rischi. Di conseguenza, ai fini del rilevamento dell'infarto miocardico, la valutazione della H-FABP entro le prime 4 ore dall'insorgenza dei sintomi si è dimostrata più efficace della troponina T cardiaca. La stessa, inoltre, si è rivelata un utile biomarker aggiuntivo per i pazienti con dolore toracico acuto. (European Heart Journal 2008, vol. 29, n. 23, pp. 2843-2850)

La frequenza cardiaca nelle persone di mezza età non costituisce un fattore di rischio cardiovascolare indipendente.

Obiettivo di questo studio prospettico, portato avanti dal 1985 al 1999 da un team di ricercatori norvegesi coordinati da Aage Tverdal del Norwegian Institute of Public Health di Oslo, è stato studiare la relazione tra frequenza cardiaca e mortalità cardiovascolare in un ampio campione di uomini e donne norvegesi di mezza età. La coorte era composta da 180.353 uomini e 199.490 donne di età compresa tra i 40 e i 45 anni senza storie di patologie cardiovascolari o di diabete. In seguito ai risultati delle analisi, i ricercatori hanno riscontrato un'associazione positiva tra frequenza cardiaca e mortalità per tutte le cause, così come tra frequenza cardiaca e mortalità per malattia cardiovascolare, per cardiopatia ischemica e per ictus. Queste associazioni, tuttavia, sono risultate notevolmente indebolite in seguito a un aggiustamento dei dati in funzione dei principali fattori di rischio della malattia. In più, confrontando la frequenza cardiaca maggiore o uguale a 95 bpm (battiti per minuto) con quella inferiore a 65 bpm, è stata rilevata una riduzione dell'hazard ratio (HR) per la mortalità generale da 3.14 a 1.82 per gli uomini e da 2.14 a 1.37 per le donne. Per quanto riguarda la mortalità cardiovascolare, l'hazard ratio si è ridotto invece da 4.79 a 1.51 per gli uomini e da 2.68 a 0.78 per le donne. In questa coorte di uomini e donne di mezza età, di conseguenza, l'associazione tra frequenza cardiaca e mortalità per cause cardiovascolari si è notevolmente ridotta dopo un aggiustamento dei dati in funzione dei principali fattori di rischio della malattia. Il che sta ad indicare come un aumento della frequenza cardiaca nei soggetti di età intermedia, pur potendo rappresentare un marker di alto rischio cardiovascolare, non costituisca un fattore di rischio indipendente. (European Heart Journal 2008, vol. 29, n. 22, pp. 2772-2781)

Associazione tra genotipo CETP e aumento della mortalità negli uomini con malattia coronarica sottoposti a terapia statinica.

È noto come l'inibizione della proteina di trasferimento del colesterolo esterificato (CETP) favorisca l'aumento delle lipoproteine ad alta densità (colesterolo HDL). Combinando le statine con gli inibitori della CETP è stato tuttavia riscontrato un aumento della mortalità. Coordinati da Jakub J. Regieli dello Juliuscenter for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center, Utrecht, alcuni ricercatori olandesi avevano già osservato in precedenza come i pazienti con bassi livelli di CETP (portatori dell'allele Taq IB-B2) potessero ottenere minore beneficio dalla terapia con statine. L'obiettivo del presente studio è stato quello di verificare l'ipotesi farmacogenetica sugli outcome a lungo termine di un campione di pazienti. A tal fine, è stata eseguita un'analisi con follow-up a 10 anni su 812 soggetti con malattia coronarica (CAD) trattati con statine dopo un periodo iniziale di 2 anni. In seguito alle analisi, i ricercatori hanno rilevato nei portatori del TaqIB-B2 ridotti livelli di CETP e più alti valori di colesterolo HDL (p<0.001 per entrambi). Nonostante questi più bassi livelli di CETP e più alti livelli di colesterolo HDL, l'hazard ratio è risultato pari a 1.59 (p=0.01) per la mortalità da cardiopatia aterosclerotica, a 1.53 (P = 0.03) per la mortalità da cardiopatia ischemica e a 1.30 (P = 0.04) per la mortalità generale. Nei pazienti con malattia coronarica sottoposti a terapia statinica, la variazione genetica che conferisce bassi livelli di CETP risulta dunque  associata a un aumento del tasso di mortalità a 10 anni. Il che indica come l'efficacia della terapia con statine nel ridurre il rischio cardiovascolare dipenda dal genotipo CETP e sia correlata ai livelli plasmatici di CETP. Un dato – concludono i ricercatori – di cui è bene tenere presente quando si somministrano inibitori CETP a pazienti con coronaropatia. (European Heart Journal 2008, vol. 29, n. 22, pp. 2792-2799)

ACCOMPLISH: efficacia della terapia antiipertensiva combinata benazepril più amlodipina.

Secondo i risultati del trial ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), pubblicati sul New England Journal of Medicine, vi sarebbero maggiori riduzioni delle percentuali di morbidità e mortalità nei pazienti ad alto rischio trattati con una terapia antiipertensiva a base di benazepril (un ACE inibitore) e amlodipina (un calcioantagonista), rispetto a quanto riscontrato nei pazienti trattati con benazepril e idroclorotiazide (un diuretico). I risultati del trial, raccolti nel corso di tre anni di follow up, sono stati presentati in occasione della conferenza annuale dell'American College of Cardiology (ACC). Allo studio – coordinato da Kenneth Jamerson della University of Michigan, Ann Arbor, USA – hanno partecipato 11.000 pazienti ipertesi ad alto rischio di eventi cardiovascolari. Entrambi i gruppi in trattamento hanno raggiunto alte percentuali di controllo della pressione, con una differenza in termini di pressione sistolica inferiore a 1-mmHg. L'endpoint primario composito (decesso per cause cardiovascolari, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale, ricovero per angina, resuscitazione dopo arresto cardiaco improvviso e rivascolarizzazione coronarica) si è verificato nel 9.6% del gruppo benazepril-amlodipina versus l'11.8% del gruppo benazepril-idroclorotiazide. Il gruppo benazepril-amlodipina, pertanto, rispetto al gruppo benazepril-idroclorotiazide è risultato associato a una riduzione del rischio assoluto pari al 2.2% e a una riduzione del rischio relativo pari al 19.6% (p<0.001). Alla luce di questi dati, ha osservato Jamerson in occasione della conferenza ACC, sarebbe bene rivalutare quanto raccomandato dalle linee guida relativamente all'utilizzo dei diuretici tiazidi. (New England Journal of Medicine 2008, vol. 359, n. 23, pp. 2417-2428)

Farmaci cardiovascolari di marca versus generici: risultati “clinicamente equivalenti”.

Secondo una revisione sistematica e una meta-analisi effettuate da un team di ricercatori di Harvard, i farmaci cardiovascolari di marca non sarebbero superiori ai loro equivalenti generici. Sia alcuni pazienti sia alcuni medici credono che i farmaci di marca siano clinicamente più efficaci delle loro versioni generiche, e diverse riviste del settore hanno negato la possibile interscambiabilità di farmaci generici e di marca. Per vederci più chiaro, Aaron Kesselheim e colleghi della Harvard Medical School di Boston, in Massachusetts, hanno intrapreso una revisione sistematica delle evidenze confrontando i farmaci generici e di marca utilizzati nella cura delle patologie cardiovascolari. Sono stati valutati, inoltre, anche gli interventi degli editorialisti. I ricercatori hanno identificato in tutto 47 studi, 38 dei quali erano trial controllati randomizzati (RCT). Quasi metà dei trial erano studi di bioequivalenza che riportavano sia i dati di farmacocinetica sia gli endpoint clinici. I farmaci di marca e quelli generici sono risultati clinicamente equivalenti in tutti e sette i RCT (100%) riguardanti i β-bloccanti, in 10 degli 11 RCT (91%) riguardanti i diuretici, in 5 dei 7 RCT (71%) riguardanti i calcioantagonisti, in tutti e 3 i RCT (100%) riguardanti gli agenti anticoagulanti, in entrambi i RCT (100%) riguardanti le statine, nel RCT (100%) riguardante gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e nel RCT (100%) riguardante gli α-bloccanti. In più, Kesselheim e il suo team hanno condotto una sottoanalisi concernente i farmaci con un ristretto indice terapeutico: sia il RCT (100%) riguardante gli agenti antiaritmici di I classe sia tutti e 5 cinque i RCT (100%) riguardanti la warfarina hanno rilevato l'equivalenza clinica tra farmaci di marca e non. Nel complesso, la meta-analisi non ha dunque riscontrato alcuna evidenza di superiorità dei farmaci di marca rispetto a quelli generici. Ciò nonostante, 23 editorialisti su 43 (53%) hanno espresso sui farmaci generici un parere negativo. “Una discordanza”, conclude Kesselheim, “la cui possibile spiegazione potrebbe risiedere nei legami finanziari esistenti, non sempre in forma manifesta, tra editorialisti e case farmaceutiche.” (JAMA 2008, vol. 300, n. 21, pp. 2514–2526)

Riscontrato un maggior rischio di eventi cardiovascolari avversi in età avanzata nelle donne che hanno avuto figli.

Le donne che avuto figli, e in particolare quelle che hanno sofferto di complicanze legate alla gravidanza, avrebbero, in età avanzata, un maggior rischio di eventi cardiovascolari avversi (CVD) rispetto a quelle che invece non ne hanno avuti, le cosiddette nullipare. Questo, per lo meno, quanto riscontrato da Janet Catov e colleghi dell'Università di Pittsburgh, a Philadelphia. Già in precedenza, in alcuni studi – ma non in tutti – era emersa un'associazione tra le donne che avevano avuto una o più gravidanze della durata di almeno sei mesi e un maggior rischio di CVD. Per fare maggior chiarezza sul tema, i ricercatori hanno selezionato 540 cittadine di Pittsburgh aderenti allo Health, Aging and Body Composition Study, di età media pari a 80 anni. Di queste, 89 non avevano avuto figli (né gravidanze che superassero i 6 mesi), 321 avevano avuto figli senza alcuna complicanza, e 130 avevano avuto almeno una gravidanza complicata da ipertensione o preeclampsia. Come riportato sugli Annals of Epidemiology, i ricercatori hanno rilevato nelle nullipare una minore incidenza di CVD (infarto del miocardio, angina pectoris, bypass aorto-coronarico, angioplastica percutanea transluminale, ictus o malattia vascolare periferica) rispetto alle donne con figli (18.0% versus 30.2%). L'incidenza di CVD, inoltre, è apparsa aumentare parallelamente al numero dei figli. Una volta suddivise le donne con figli in due gruppi, a seconda che avessero subito o meno complicanze legate alla gravidanza, l'incidenza di CVD, rispetto alle multipare, è aumentata rispettivamente di 2.67 e 1.95 volte. A tale proposito, Catov e colleghi hanno osservato come gravidanza e parto vadano di pari passo a una riduzione delle lipoproteine ad alta densità (colesterolo HDL) e a un aumento dei trigliceridi. In più, le donne con figli che assumevano statine erano da tre a quattro volte più numerose delle nullipare. “I nostri risultati”, concludono pertanto i ricercatori, “indicano dunque come dislipidemia e complicanze legate alla gravidanza siano alla base di alcuni, ma non di tutti, gli eventi cardiovascolari avversi che si verificano tra le donne anziane che hanno avuto dei figli.” (Annals of Epidemiology 2008, vol. 18, n. 12, pp. 873-946)

Efficacia della terapia di resincronizzazione cardiaca nel trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca leggermente sintomatica.

Secondo i risultati di recenti studi, la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) sarebbe foriera di alcuni benefici – per quanto modesti – nel trattamento dei pazienti con insufficienza cardiaca leggermente sintomatica. Tra questi benefici, in particolare, un ridotto rischio di ospedalizzazione e un miglioramento della struttura e della funzione ventricolare. La scoperta viene dagli autori del REVERSE (Resynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction), un trial randomizzato in doppio cieco che ha valutato gli effetti della CRT su un campione di pazienti appartenenti alla I e alla II classe della New York Heart Association (NYHA) aventi un prolungato intervallo QRS (frequenza ventricolare). Obiettivo del trial – coordinato da Cecilia Linde del Karolinska University Hospital di Stoccolma, in Svezia – è stato valutare se i benefici sortiti dalla CRT in stadi più avanzati della patologia, benefici tra cui spiccano la riduzione della morbilità e della mortalità, potessero estendersi anche ai pazienti il cui disturbo era meno grave. “Nei pazienti appartenenti alla III classe NYHA”, spiegano gli autori dello studio, “gli ipotetici obiettivi della CRT sono rallentare la progressione della patologia e diminuire il tasso di mortalità.” A tal fine, i ricercatori hanno selezionato 610 pazienti con scompenso cardiaco asintomatico o leggermente sintomatico, una frazione di eiezione ventricolare sinistra del 40% e un intervallo QRS uguale o superiore a 120 ms. Tutti i pazienti sono stati sottoposti all'impianto del dispositivo per la CRT (con o senza defibrillatore), dopodichè sono stati assegnati a caso a due gruppi, destinati a tenere il dispositivo rispettivamente acceso e spento per 12 mesi. Quanto all'endpoint primario dello studio, un responso clinico ha permesso di classificare i pazienti a seconda che le loro condizioni risultassero migliorate, stabili o peggiorate. A 12 mesi è risultato peggiorato il 16% dei pazienti con il dispositivo di CRT acceso rispetto al 21% di quelli il cui dispositivo era spento, con una differenza, dunque, non significativa (p=0.10). La CRT attiva, tuttavia, è risultata significativamente associata agli endpoint secondari, che includevano un miglioramento del volume ventricolare sinistro di fine sistole e di altre componenti del rimodellamento del ventricolo sinistro, oltre a una riduzione del rischio relativo pari al 53% al momento del primo ricovero per scompenso cardiaco. “Abbiamo quindi scoperto come la CRT, a 12 mesi, sia in grado di ridurre il rischio di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca”, concludono i ricercatori, “ritardando così la progressione della patologia anche nei pazienti con scompenso cardiaco solo leggermente sintomatico.” (Journal of the American College of Cardiology 2008, vol. 52, n. 23, 1834-1843)

Rilevato nelle donne anziane un maggior rischio di nefropatia da contrasto associata ad angiografia.

Secondo quanto riscontrato nel corso di un ampio studio prospettico, le donne anziane costituiscono la tipologia di pazienti più soggetta a sviluppare forme acute di nefropatia da contrasto associata ad angiografia (CIAKI), una rara ma importante complicanza responsabile di numerosi casi di insufficienza renale di origine ospedaliera. Coordinato da R. Bhullar Sidhu del Dartmouth-Hitchcock Medical Center di Lebanon, nel New Hampshire, un team di ricercatori americani ha tenuto sotto osservazione 13.127 pazienti sottoposti ad angiografia coronarica per cercare di chiarire quale fosse l'impatto di sesso ed età sull'incidenza e sugli outcome della CIAKI. Curiosamente, le donne sono risultate meno esposte degli uomini ai mezzi di contrasto utilizzati durante l'angiografia e meno soggette alla somministrazione di dosi che superino il massimo accettabile. In più, sono meno predisposte degli uomini ai disturbi coronarici rilevabili tramite angiografia. Ciò nonostante, pur essendo meno esposte ai mezzi di contrasto e meno predisposte alla coronaropatia, le donne sono risultate più soggette degli uomini a sviluppare la CIAKI in seguito alla cateterizzazione. La differenza riguarda tuttavia soltanto la fascia di pazienti di età compresa tra i 65 e i 79 anni (14.5% vs 11.0%, p<0.001) e quelli di età superiore agli 80 anni (18.7% vs 15.1%, p<0.048). Nei pazienti più giovani, invece, i ricercatori non hanno riscontrato tra uomini e donne differenze statisticamente significative. Per spiegare le loro scoperte, R. Bhullar Sidhu e colleghi hanno osservato come le donne siano più predisposte degli uomini a soffrire di insufficienza renale cronaca al momento dell'angiografia, probabilmente a causa della minore quantità dei glomeruli e delle loro dimensioni inferiori. Le donne, inoltre, nel periodo periangiografico sono più soggette degli uomini ad anemia ed episodi emorragici, e appaiono più a rischio di necrosi tubulare acuta. “In definitiva”, concludono Sidhu e colleghi, “ le donne anziane sottoposte ad angiografia coronarica rappresentano la tipologia di pazienti maggiormente a rischio di nefropatia da contrasto.” (American Journal of Cardiology 2008, vol. 102, n. 11, pp. 1482–1486)

Eventi avversi del torcetrapib: i risultati dei trial RADIANCE e ILLUSTRATE.

Secondo quanto emerso dai trial RADIANCE e ILLUSTRATE, il  torcetrapib – potente inibitore della proteina di trasferimento degli esteri del colesterolo (CETP) – sarebbe associato a una serie di outcome avversi dovuti a un incremento anomalo del livello di aldosterone. “Nonostante provochi un aumento significativo delle lipoproteine ad alta densità (colesterolo HDL), il torcetrapib è risultato responsabile di una crescita degli eventi cardiovascolari,” spiega John Kastelein dell'Università di Amsterdam, coordinatore degli studi RADIANCE 1 e 2. “Per spiegare questi risultati inattesi sono state avanzate diverse ipotesi”, continua Kastelein, “riguardanti sia il meccanismo di inibizione della CETP sia gli effetti avversi provocati dalla molecola stessa del torcetrapib.” In due articoli pubblicati l'uno indipendentemente dall'altro sulla rivista Circulation, gli autori degli studi RADIANCE e ILLUSTRATE hanno riportato i risultati di ulteriori analisi riguardanti gli effetti avversi del torcetrapib. Inizialmente, entrambi gli studi hanno confrontato gli outcome di un campione di soggetti ipercolesterolemici trattati con una combinazione di torcetrapib e atorvastatina (n = 1656) con quelli di un secondo gruppo di pazienti sottoposto a una monoterapia a base di atorvastatina (n = 910). Così facendo, Kastelein e colleghi hanno scoperto che la somministrazione di torcetrapib più atorvastatina, rispetto alla sola atorvastatina, se da un lato era in grado di migliorare il profilo lipidico, dall'altro causava alterazioni elettrolitiche, provocava un aumento della pressione e favoriva l'ispessimento medio-intimale della carotide (IMT), a sua volta legato all'aumento della pressione. Gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone, inoltre, sembravano aggravare l'aumento della pressione associato al torcetrapib, cosa che invece non accadeva con l'uso di altri farmaci antiipertensivi, quali i calcio antagonisti. Gli autori dello studio ILLUSTRATE, coordinati da Stephen Nicholls della Cleveland Clinic, in Ohio, hanno osservato a loro volta un miglioramento del profilo lipidico, rilevando tuttavia una regressione dell'aterosclerosi coronarica solo nei partecipanti che avevano raggiunto il livello di colesterolo HDL più alto. Nella presente analisi, essi mostrano però come il torcetrapib risulti associato anche a un incremento del sodio e a una riduzione del potassio, conseguenze di un aumento del sistema aldosterone da mettersi in relazione con l'assunzione del torcetrapib. Kastelein e colleghi, di conseguenza, osservano: “Benché non sia da escludersi che il meccanismo di inibizione della CETP e i suoi effetti sul colesterolo HDL siano avversi di per sé, le alterazioni elettrolitiche causate dal torcetrapib e la loro associazione con l'aumento della pressione suggeriscono l'ipotesi che il torcetrapib stesso, in qualità di molecola, sia responsabile di un aumento del mineralcorticoide [aldosterone].” L'equipe di Nicholls, dal canto suo, sostiene che “altri inibitori della CETP privi di questi effetti avversi potrebbero sortire un effetto benefico sul rischio di disturbi cardiovascolari.” E sottolineano come “tale possibilità necessiti di essere confermata per mezzo di ulteriori trial clinici randomizzati”. (Circulation 2008, pubblicazione online)

Riabilitazione cardiaca domiciliare versus ospedaliera: i risultati dello studio BRUM.

Secondo i risultati dello studio BRUM (Birmingham Rehabilitation Uptake Maximization), i programmi di riabilitazione cardiaca domiciliare potrebbero rivelarsi altrettanto efficaci dei trattamenti ospedalieri, oltre che più convenienti per i pazienti. Obiettivo del presente trial, controllato e randomizzato, è stato confrontare l'efficacia dei trattamenti di riabilitazione cardiaca standard eseguiti in ospedale con quella dei programmi di riabilitazione domiciliare. A tal fine, i ricercatori – coordinati da Kate Jolly del Department of Public Health and Epidemiology dell'Università di Birmingham – hanno tenuto sotto osservazione 525 pazienti colpiti da recente infarto del miocardio o sottoposti a rivascolarizzazione coronarica, i quali sono stati assegnati a caso a un programma di riabilitazione cardiaca convenzionale o domiciliare. Entrambi i programmi, della durata di 12 settimane, prevedevano l'esecuzione di esercizi, l'acquisizione di una serie di tecniche di rilassamento e di un adeguato stile di vita. Il programma domiciliare, tuttavia, includeva solo tre visite infermieristiche, mentre i pazienti assegnati alla riabilitazione standard venivano visitati fino a 24 volte. Al termine dello studio, i ricercatori hanno riscontrato come i pazienti di entrambi i gruppi, monitorati al basale e a 12 mesi, presentassero valori simili per quanto riguarda la pressione del sangue, il livello lipidico, lo stato psicologico e la capacità di esercizio. Simile era anche la percentuale di coloro che avevano smesso di fumare. Poche, infine, sono state le differenze concernenti la dieta, l'attività fisica, gli eventi cardiaci e la mortalità. Nei pazienti che seguivano la riabilitazione domiciliare, tuttavia, i ricercatori hanno riscontrato un livello di aderenza alle differenti componenti del programma riabilitativo significativamente più elevato rispetto ai pazienti sottoposti alla riabilitazione ospedaliera standard. La riabilitazione domiciliare si è rivelata tuttavia più costosa, benché la differenza non sia stata significativa. “Data la mancanza di differenze negli outcome tra le diverse tipologie di riabilitazione, nessuna delle due soluzioni si è rivelata migliore dell'altra”, concludono Jolly e colleghi sulla rivista Heart. “Si dovrebbe quindi assicurare ai pazienti la possibilità di scegliere se seguire a casa o in ospedale il proprio programma di riabilitazione cardiaca. Il che potrebbe sensibilmente migliorare gli outcome di quei pazienti che per qualche motivo non vogliono o non possono recarsi di frequente in ospedale.” (Heart 2009, vol. 95, n. 1, pp. 36–42)

Rosiglitazone versus pioglitazone nel trattamento dei pazienti diabetici anziani.

Dai risultati di uno studio clinico americano, coordinato da Wolfgang Winkelmayer della Harvard Medical School di Boston, in Massachusetts, pare che i pazienti diabetici anziani trattati con rosiglitazone siano maggiormente a rischio di mortalità e scompenso cardiaco rispetto a quelli trattati con pioglitazone. Benché nei pazienti trattati con l'uno o con l'altro di questi tiazolidinedioni siano state individuate percentuali di eventi cardiovascolari ischemici simili, il presente studio, secondo i suoi autori, contribuisce ad alimentare i dubbi, già sollevati in precedenza, circa la sicurezza del rosiglitazone rispetto al pioglitazone, a sua associato a un aumento del rischio di insufficienza cardiaca. Lo studio ha visto coinvolti 28.361 pazienti di età superiore ai 65 anni, il 50.3% dei quali aveva incominciato il trattamento a base di piolitazone tra il 2000 e il 2005, mentre il restante 49.7% aveva iniziato negli stessi anni la terapia a base di rosiglitazone. Secondo quanto riportato dai ricercatori sugli Archives of Internal Medicine, su un totale di 29.060 persone all'anno sono deceduti 1.869 pazienti. Nei gruppi trattati con pioglitazone e rosiglitazone il tasso di mortalità per tutte le cause è stato pari rispettivamente al 59.7 e al 69.2 per ogni 100 persone all'anno. Da una prima analisi, nei pazienti trattati con rosiglitazone è stato rilevato un tasso di mortalità del 15% in più rispetto a quelli trattati con pioglitazone. In una seconda analisi questa percentuale si è poi ridotta, passando a una differenza del 7%. Il tempo trascorso dall'inizio del trattamento al primo ricovero per scompenso cardiaco è risultato più breve nel gruppo trattato con rosiglitazone, con un aumento del rischio pari rispettivamente al 13% e all'11% in una prima e in una seconda analisi. In compenso, non sono emerse differenza significative tra i due gruppi per quanto concerne i rischi di infarto miocardico e di ictus. Gli autori, tuttavia, ipotizzano che molti dei decessi verificatisi nel gruppo trattato con rosiglitazone possano essere dovuti a infarto del miocardio o a ictus. “Queste morti di natura presumibilmente cardiovascolare  potrebbero essersi verificate improvvisamente, o comunque prima che si potesse effettuare una qualche diagnosi”, osservano. Questa, dunque, la conclusione degli autori: “Benché ricerche precedenti abbiano indicato come l'aumento del rischio associato all'uso del rosiglitazone riguardi principalmente gli outcome cardiovascolari, il presente studio suggerisce l'esistenza, soprattutto nei pazienti più anziani, di differenze significative riguardanti il rischio di mortalità per tutte le cause”. (Archives of Internal Medicine 2008, vol. 168, n. 21, pp. 2368-2375)

Infarto: terapia ormonale connessa al rischio.

Nel complesso, non sussistono correlazioni assolute fra terapia ormonale ed infarto miocardico, ma modalità e vie di somministrazione potrebbero modificare questo rischio. L'uso postmenopausale di ormoni era comune nel mondo occidentale fino al 2002, allorquando un grande studio venne interrotto prematuramente a causa dell'aumento della morbidità correlato alla terapia ormonale, con un incremento sia delle coronaropatie che degli ictus. Il rischio maggiore è stato documentato per la terapia continua combinata. Nel complesso, comunque, il rischio stimato di infarto è paragonabile alle stime effettuate negli studi clinici randomizzati. (Eur Heart J 2008; 29: 2660-8)

Stile di vita, stress e rischio cardiovascolare.

Il legame fra lo stress psicologico ed il rischio cardiovascolare può essere in larga parte spiegato dal comportamento individuale, con elementi quali il fumo ed il livello di attività fisica: il trattamento dello stress psicologico in sé potrebbe dunque non essere il miglior approccio per la riduzione del rischio cardiovascolare. Se lo scopo è quello di trattare le patologie mentali onde ridurre il rischio cardiovascolare, è necessario adottare un approccio alquanto ampio, e non limitarsi alle componenti psicologiche: è necessario tenere conto anche dei fattori di rischio comportamentali, con particolare enfasi sull'attività fisica e sulla cessazione del fumo. Il trattamento delle malattie psicologiche, comunque, è un'area di considerevole interesse nella cardiologia clinica e nella ricerca inerente: vi sono di certo fattori psicosociali implicati nelle cardiopatie, ed i soggetti "stressati" o "depressi" presentano un aumento del 50 percento del rischio di malattie cardiovascolari rispetto alle loro controparti libere da elementi stressanti a livello psicosociale. Sono però meno chiari i fattori intermedi che spiegherebbero l'associazione in oggetto: la comprensione dei vari processi comportamentali e fisiopatologici che connettono lo stress psicologico alle malattie cardiovascolari sarebbe utile per potenziali interventi. (J Am Coll Cardiol 2008; 52: 2156-62 e 2163-4)

Riscontrata superiorità dello stent Cypher rispetto allo stent Taxus nei pazienti con diabete mellito e malattia coronarica.

Secondo i risultati di uno studio randomizzato – coordinato dal dottor Seong-Wook Park, Department of Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Corea – l'impianto dello stent Cypher (a rilascio di sirolimus), risulterebbe più efficace dell'impianto dello stent Taxus (a rilascio di paclitaxel) nel ridurre la ristenosi angiografica e nel migliorare gli esiti clinici a 9 mesi dei pazienti con diabete mellito e malattia coronarica. Allo studio hanno preso parte 400 pazienti, assegnati in maniera casuale all'impianto dello stent medicato con sirolimus (n = 200) piuttosto che dello stent medicato con paclitaxel (n = 200). Dopo 6 mesi, i ricercatori hanno riscontrato un'incidenza significativamente più bassa di ristenosi in-stent (3.4% versus 18.2%; p=0.001) e di ristenosi in-segmento (4.0% versus 20.8%; p<0.001) tra i pazienti a cui era stato impiantato lo stent Cypher rispetto al gruppo con impianto di stent Taxus. Dopo 9 mesi, sempre nel gruppo sottoposto all'impianto dello stent Cypher, è stata riscontrata una minore incidenza di rivascolarizzazioni della lesione bersaglio (2% versus 7.5%; P=0.017). Nel corso del periodo osservazionale di 9 mesi, la differenza tra l'incidenza di mortalità (0% con Cypher versus 0.5% con Taxus) e di infarto miocardico (0.5% con Cypher versus 0.5% con Taxus) rilevata nell'uno e nell'altro gruppo non è risultata invece statisticamente significativa. Quanto all'incidenza di MACE (eventi avversi cardiaci maggiori quali morte, infarto miocardico e rivascolarizzazione della lesione bersaglio), sempre a 9 mesi, essa è risultata a sua volta più bassa nel gruppo trattato con lo stent Cypher che in quello trattato con lo stent Taxus (2% versus 8%). (Journal of American College of Cardiology 2008, vol. 52, n. 9, pp. 727-733)

Riscontrata negli ultranovantenni una stabilizzazione dei rischi di patologie cardiovascolari e di cancro.

Secondo i risultati di uno studio clinico pubblicato sul British Medical Journal, dopo i 90 anni i rischi di patologie cardiovascolari (CVD) e di cancro tenderebbero a stabilizzarsi. Sia l'incidenza di CVD sia lo sviluppo di tumori dipendono dall'età, e tendono ad aumentare in maniera esponenziale tra i 40 e gli 80 anni. Meno chiari, tuttavia, sono gli effetti dell'età sul rischio sia di CVD sia di cancro tra i soggetti che abbiano superato gli 80 anni. Per approfondire la questione, Jane Driver e colleghi della Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, hanno esaminato una serie di dati relativi a 22.048 medici americani coinvolti in uno studio prospettico che nel 1982, data di inizio del follow-up, avevano tra i 40 e gli 84 anni e nessuna storia di CVD né di cancro. Durante i 23 anni di follow-up vi sono stati 3.252 eventi CVD maggiori e 5.400 casi di cancro. L'incidenza dei CVD maggiori, e dei CVD in generale, con l'età è aumentata in maniera esponenziale fino ai 99 anni. A partire dagli 80 anni, tuttavia, i casi di angina e le procedure di rivascolarizzazione hanno subito una diminuzione. Quanto all'incidenza di cancro, essa è apparsa in continuo aumento fino agli 89 anni, dopodichè ha cominciato a declinare. Con l'età, sia il rischio di CVD sia il rischio di cancro è apparso in declino, passando rispettivamente dal 34.8% (rischio a 40 anni) al 16.7% (rischio a 90 anni) e dal 45.1% (40 anni) al 9.6% (90 anni). Una diminuzione del rischio – concludono Driver e colleghi – che potrebbe essere dovuta sia a “un minor numero di controlli sia a una maggiore resistenza dei soggetti in esame”. “Tra gli ultranovantenni potrebbe quindi esservi un gran numero di patologie non diagnosticate, che finirebbero poi per contribuire alle sindromi geriatriche.” Di qui l'importanza di portare avanti gli screening anche oltre gli 80 anni. (BMJ 2008, vol. 337, a2467)

Diabete: fibrati non proteggono il cuore.

Il trattamento a lungo termine con fenofibrato non sembra ridurre l'arteriosclerosi, i livelli infiammatori o le disfunzioni endoteliali nei pazienti con diabete di tipo 2. Precedenti ricerche avevano suggerito che la terapia con fibrati potesse avere effetti benefici a livello cardiovascolare, ma è stato poi dimostrato che il trattamento con fenofibrato non riduce gli eventi coronarici nei soggetti con diabete di tipo 2. Esso infatti non fa riscontrare alcuna riduzione nello spessore intima-media della carotide o negli indicatori di rigidità delle grandi arterie, nè alcuna variazione nei livelli di diversi biomarcatori infiammatori, fra cui PCR, IL-6 ed attivazione endoteliale. (J Am Coll Cardiol online 2008, pubblicato il 10/12)

ASA non riduce rischio vascolare nel diabete.

L'assunzione profilattica di basse dosi di acido acetilsalicilico (ASA) non riduce il rischio di eventi aterosclerotici, pur mostrando degli effetti positivi sulla mortalità da cause cardiovascolari, nei pazienti con diabete mellito tipo 2. Sono queste le conclusioni di uno studio randomizzato multicentrico condotto su 2.539 pazienti diabetici, di età compresa tra i 30 e gli 85 anni, senza un storia precedente di malattia aterosclerotica. Con un follow-up mediano di 4,37 anni, l'incidenza di eventi aterosclerotici (cardiopatia ischemica, ictus o arteriopatia periferica) è stata di 13,6 per 1.000 pazienti/anno nel gruppo trattato con ASA e di 17,0 per 1.000 pazienti/anno nel gruppo che non ha ricevuto ASA (hazard ratio, HR: 0,80). Tuttavia, il rischio di eventi fatali coronarici e cerebrovascolari è risultato significativamente ridotto nel gruppo ASA (HR: 0,10), mentre la mortalità globale non era influenzata dall'assunzione del farmaco. Inoltre, un trend non significativo verso un maggior rischio di sanguinamento, in particolare gastrointestinale, è stato osservato nei pazienti in trattamento con ASA. Sebbene l'incidenza di eventi cardiovascolari sia risultata inaspettatamente bassa in tutti i pazienti arruolati, suggerendo una possibile insufficienza statistica dello studio nell'identificare i vantaggi collegati all'assunzione di ASA, questi dati sembrano indicare che, almeno per quanto riguarda i pazienti più giovani, la prevenzione primaria con ASA nei diabetici andrebbe valutata caso per caso, dopo un attento esame del rapporto rischi/benefici. (Ogawa H et al. Jama 2008; 300: 2134-41)

L'impiego degli antipiastrinici nel post infarto.

Nei pazienti che vanno incontro a un episodio di sanguinamento durante il ricovero per infarto miocardico acuto, un trattamento antipiastrinico alla dimissione viene prescritto meno frequentemente rispetto ai pazienti senza sanguinamento e spesso non inserito anche dopo un anno di follow-up. La mancanza di una profilassi antipiastrinica in questi pazienti con complicanze emorragiche potrebbe spiegare almeno in parte la loro peggiore prognosi a lungo termine. Questa l'ipotesi alla base di uno studio che ha esaminato la prescrizione di acido acetilsalicilico (ASA o tienopiridine alla dimissione e 1, 6 e 12 mesi dopo un episodio infartuale in 2.498 pazienti arruolati nello studio Premier (Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction: Events and Recovery). Una complicazione emorragica durante il ricovero si è registrata in 301 casi (12%). In questi pazienti, un trattamento antipiastrinico alla dimissione era meno frequente rispetto ai casi senza sanguinamento (adjusted odds ratio: 0,45). Dopo un mese, la probabilità di una terapia con ASA rimaneva minore (odds ratio: 0,68), mentre l'uso di tienopiridine tendeva a divenire simile nei due gruppi. A un anno dall'evento infartuale, l'uso di trattamento antipiastrinico era equivalente nei pazienti con e senza sanguinamento. "Nei pazienti con complicanze emorragiche durante il ricovero per infarto miocardico, si osserva un minore uso di farmaci antipiastrinici fino a 6 mesi dopo la dimissione, in particolare nei casi non seguiti durante il follow-up da un cardiologo specialista. I medici dovrebbero valutare costantemente l'opportunità di reinserire questa efficace forma di prevenzione secondaria dopo la risoluzione dell'evento emorragico", concludono gli autori della ricerca. (Wang TY et al. Circulation 2008; 118: 2139-45)

Mortalità aumentata con rosiglitazone.

Pazienti anziani con diabete mellito, trattati con rosiglitazone come ipoglicemizzante orale, presentano un rischio maggiore di mortalità globale e di scompenso cardiaco rispetto ai pazienti che assumono pioglitazone. Questo è quanto emerge da un'analisi, compiuta su più di 28mila pazienti iscritti a Medicare, destinata a riaprire le polemiche circa i possibili maggiori effetti collaterali cardiocircolatori del rosiglitazone rispetto agli altri componenti della classe dei tiazolidinedioni. Tutti i pazienti arruolati, di età superiore ai 65 anni, hanno iniziato un trattamento con pioglitazone (50,3%) o con rosiglitazone (49,7%), in un periodo compreso tra il 2000 e il 2005. Dopo aggiustamento per i fattori confondenti, tra i pazienti in terapia con rosiglitazone è stato osservato un aumento di mortalità globale pari al 15% e di scompenso cardiaco pari al 13% rispetto al gruppo trattato con pioglitazone. Nessuna differenza era invece evidente tra i due gruppi per quanto riguarda l'incidenza di infarto miocardico o ictus. Sebbene i risultati dello studio vadano nella direzione di alcune metanalisi pubblicate nell'ultimo anno, riportanti un aumento del rischio di infarto miocardico e di eventi cardiovascolari associato al trattamento con rosiglitazone, non va dimenticata, come sottolineano gli stessi autori, la natura osservazionale e retrospettiva della ricerca, con tutti i fattori confondenti che possono derivare dalla mancanza di un disegno randomizzato. (Winkelmayer WC et al. Arch intern med 2008; 168: 2368-75)

Angiografia standard superiore all'angioTac.

L'angiografia tomografica computerizzata a spirale (CT angiografia) è stata proposta come alternativa non invasiva all'angiografia coronarica convenzionale per identificare la presenza di ostruzioni coronariche. I risultati dello studio Core-64 (Coronary artery evaluation using 64-row multidetector computed tomography angiography), pubblicati sul Nejm, dimostrano che, sebbene in grado di identificare con accuratezza la presenza e la severità di lesioni coronariche, la tecnica non può ad oggi sostituire l'angiografia convenzionale. In totale 291 pazienti con sospetta coronaropatia sono stati analizzati con CT angiografia e angiografia convenzionale in laboratori indipendenti. La CT angiografia ha mostrato una sensibilità dell'85% ed una specificità del 90%, con un valore predittivo positivo del 91% e un valore predittivo negativo dell'83%, e un'abilità simile a quella dell'angiografia convenzionale nell'identificare i pazienti successivamente sottoposti a rivascolarizzazione. "Nonostante la sua abilità nell'identificare l'anatomia coronarica, la CT angiografia ha classificato erroneamente il 13% dei pazienti, in rapporto all'angiografia convenzionale, quando la soglia per la definizione di stenosi ostruttiva è stata fissata al 50% - ammettono gli autori dello studio. - Per questo, visti i valori predittivi positivi e negativi non ottimali, la metodica non è ancora al punto di potersi sostituire all'angiografia convenzionale".  (Miller JM et al. N Engl J Med 2008; 359: 2324-36)

DICEMBRE 2008

Polmonite: statine riducono mortalità.

L'uso di statine è associato ad un miglioramento della prognosi a seguito di gravi infezioni, ed è stato ora dimostrato che la somministrazione di statine è in grado di diminuire la mortalità dei pazienti con polmonite a seguito del ricovero. Data l'ampia disponibilità di questi farmaci, il loro costo relativamente contenuto e la scarsità di effetti collaterali, i risultati positivi degli studi sulla terapia statinica nei pazienti con polmonite potrebbero avere sostanziali implicazioni sia in ambito clinico che per la salute pubblica. Dato inoltre che le statine trattano l'ospite e non attaccano l'agente infettante, esse aggirano il problema della resistenza farmacologica. In questo senso, potrebbe essere utile prendere in considerazione la sperimentazione clinica di diverse combinazioni di statine ed antibiotici già esistenti, onde valutare se sia possibile sviluppare terapie combinate ottimizzate efficaci sia contro le infezioni acute che contro quelle persistenti. (Arch Intern Med. 2008; 168: 2081-7 e 2067-8)

Statine e rischio di Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA).

L'incidenza di SLA derivabile da tetti trial fu di 4,2 casi/100 000 soggetti x anno nei trattati con statina (9 casi su 64 602 soggetti) contro 5,0 casi/100 000 soggetti x anno nei placebo (10 casi su 56 362 soggetti). Il Dr Eric Colman, primo Autore dell'indagine della FDA, afferma che l'incidenza della SLA nella popolazione generale varia da 1 a 2 casi ogni 100.000 persone x anno e che questa intendenza cresce con l'età. Inoltre sembrerebbe abbastanza improbabile che un meccanismo biologico coinvolgente le statine possa causare la malattia, ma, stante la presenza dei 91 rapporti, potrebbe ipotizzarsi che le statine possano smascherare o comunque alterare il decorso clinico della malattia.La Food & Drug Administration a tutto il 2006 aveva ricevuto 91 rapporti di casi di SLA in soggetti trattati con statine, dati provenienti da “database” riguardanti gli effetti collaterali di tali sostanze. Ne derivò la necessità di effettuare una metanalisi per iniziare a chiarire la problematica. Dalla letteratura scientifica sono stati quindi individuati 41 trial clinici, di durata variabile da 6 mesi a 5 anni e con una popolazione esposta al trattamento di circa 200 000 soggetti/anno che vennero confrontati a 200 000 soggetti/anno esposti a placebo.L'Agenzia comunque tende a precisare che nessuno dei trial clinici considerati venne disegnato per testare la possibilità di una relazione con l'insorgenza di SLA e che una definitiva conclusione non è conseguentemente del tutto corretta fino per lo meno alla conclusione di un lavoro in corso alla Stanford University, condotto dalla Dr.ssa Lorene Nelson, in cui si prende in considerazione appunto il rapporto fra statina e rischio SLA. Nello stesso tempo però l'Agenzia ribadisce che il beneficio ottenibile con l'impiego di statina, nei soggetti che presentano un rischio più o meno elevato di contrarre una malattia cardio-vascolare, supera il rischio di ammalare di SLA. (Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008; DOI: 10.1002/pds.1643)

Ipotensione sistolica e mortalità nell'anziano.

La diminuzione della pressione sistolica è associata ad un aumento della mortalità nei soggetti dagli 85 anni in su. L'ipertensione è una patologia molto comune, soprattutto nella popolazione anziana, ed il numero di pazienti che ricevono una terapia antiipertensiva è sostanziale. Quanto rilevato, in accordo agli studi precedenti, implica la necessità dell'estensione della discussione sull'opportunità ed i tempi del trattamento della pressione alta negli anziani, nonché la necessità di ulteriori studi sul trattamento antiipertensivo ed i suoi effetti su morbidità e mortalità specifiche in questa fascia d'età. Anche l'ipotensione diastolica è associata ad un aumento della mortalità a quattro anni, ma l'associazione con quella sistolica è più forte e merita maggiore enfasi. (J Am Geriatr Soc 2008; 56: 1853-9)

Infarto: escrezione albumina indica rischio.

Un incremento precoce nell'albumina urinaria a seguito di un infarto miocardico acuto rappresenta un forte ed indipendente fattore predittivo di esiti clinici negativi a lungo termine. Il rapporto albumina/creatinina (ACR) migliora la predittività clinica al di sopra ed al di là dei tradizionali modelli di rischio multivariati. Questo parametro dovrebbe dunque essere incluso nell'iter clinico di routine del paziente con infarto miocardico acuto. Anche l'ACR rilevato il settimo giorno dopo il ricovero in terapia intensiva garantisce informazioni prognostiche, ma quello valutato il terzo giorno ha un valore predittivo leggermente migliore, ed inoltre evita l'effetto interferente della risposta emodinamica acuta che potrebbe presentarsi nella fase precoce post-infartuale e precede anche le dimissioni nei casi non complicati.  (Am Heart J 2008; 156: 760-8)

Infarto: cocaina connessa al rischio.

Il rischio di infarto risulta aumentato di quattro volte nei giovani adulti che hanno fatto uso di cocaina per più di 10 volte nella loro vita, il che in base a quanto rilevato negli USA riguarda più del 10 percento dei soggetti fra i 18 ed i 45 anni. L'uso di cocaina dunque va preso in considerazione nei giovani pazienti che giungono all'osservazione con sintomi cardiopolmonari inusuali. L'uso di cocaina è aumentato dal 14 percento fra i 18 ed i 59 anni rilevato nello studio NHANES III al 19 percento nei soggetti fra i 20 ed i 59 anni nel 2005-2006. Questa tendenza sottolinea la necessità di dati freschi da studi su vasta scala sull'associazione fra uso di cocaina ed eventi cardiovascolari per quantificarne il carico per la salute pubblica. (Am J Cardiol 2008; 102: 966-9)

QT lungo: cuore a rischio con beta-agonisti.

I pazienti asmatici con sindrome del QT lungo che vengono trattati con beta-2 agonisti per via inalatoria presentano un aumento del rischio di eventi cardiaci. Questo rischio viene mitigato dalla somministrazione di beta-bloccanti. Precedenti studi avevano indicato che l'asma è associato ad un incremento del rischio di eventi cardiaci nei pazienti che soffrono di questa aritmia, e che questo rischio diminuisce con la somministrazione di beta-bloccanti, ma la letteratura attualmente contiene solo informazioni minime sugli effetti dei beta-2 agonisti in questi pazienti. Non è comunque attualmente possibile trarre alcuna conclusione sul dosaggio appropriato della terapia con beta-bloccanti che dovrebbe essere impiegata nei pazienti con sindrome del QT lungo in trattamento per l'asma. (Am J Cardiol 2008; 102: 871-4)

Epidemiologia della morte improvvisa.

Le dimensioni dell'atrio sinistro rappresentano un fattore predittivo di mortalità complessiva nella razza afroamericana. Nonostante la sproporzione fra i tassi di ictus e mortalità cardiovascolare nella razza afroamericana rispetto a quella bianca non ispanica, queste correlazioni non sono state finora ben caratterizzate. Nella razza afroamericana il legame fra il quintile superiore relativo alle dimensioni dell'atrio sinistro e la mortalità complessiva permane anche dopo aver tenuto conto di elementi quali l'ipertrofia e la frazione di eiezione ventricolare sinistra, pur con qualche attenuazione. Ciò supporta la teoria secondo la quale le dimensioni dell'atrio sinistro potrebbero servire da utile e significativo fattore predittivo a livello clinico. (Stroke 2008; 39: 2701-6)

Riscontrata associazione tra somministrazione di aspirina, incompleta soppressione del tromboxano e outcome cardiovascolari.

Secondo quanto emerso da un sottostudio del trial CHARISMA, la soppressione incompleta del tromboxano costituirebbe un fattore indipendente di outcome clinici nei pazienti trattati con aspirina. Interessante, inoltre, è come la terapia a base di statine risulti associata a una più completa soppressione del tromboxano, un'interazione che secondo i ricercatori meriterebbe di essere approfondita grazie ad ulteriori studi. In questo studio, John Eikelboom e colleghi della McMaster University, Hamilton, Ontario, hanno cercato di chiarire se una soppressione incompleta del tromboxano, ottenuta per mezzo di una terapia a base di aspirina, possa favorire un aumento del rischio di eventi vascolari. Allo scopo, essi hanno selezionato 3.261 partecipanti al trial CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance) trattati con aspirina. I campioni di urina sono stati prelevati un mese dopo la randomizzazione (clopidogrel versus placebo). Durante i 28 mesi follow-up – scrive Eikelboom sulla rivista Circulation – i livelli urinari di tromboxano al basale sono risultati associati al verificarsi di eventi vascolari. Dopo un aggiustamento dei dati, l'hazard ratio di ictus, infarto miocardico e morte cardiovascolare è risultato pari a 1.55 nel quartile più alto rispetto a quanto riscontrato nel quartile più basso (p=0.03). L'età più avanzata, l'appartenenza al sesso femminile, il fumo e l'assunzione di farmaci ipoglicemici orali o di ACE-inibitori sono risultati predittori di concentrazioni più alte. Al contrario, una dose di aspirina uguale o superiore ai 150 mg al giorno, l'assunzione di farmaci antinfiammatori nonsteroidali, l'ipercolesterolemia e la somministrazione di statine si sono rivelati predittori di concentrazioni inferiori. «Queste scoperte confermano il ruolo del tromboxano come predittore di rischio cardiovascolare nei pazienti trattati con aspirina», concludono gli autori dello studio, «e sottolineano il potenziale di alte dosi di aspirina e delle terapie a base di statine nel modificare questo rischio riducendo le concentrazioni di tromboxano.» (Circulation 2008, vol. 118, n. 17, pp. 1705–1712)

Associazione tra consumo di cibi ricchi di fibre, patologie cardio-coronariche e mortalità nei pazienti over 40: lo studio Zutphen.

Circa gli effetti del consumo di cibi ricchi di fibre sulla mortalità a lungo termine, pochi sono i dati certi. L'obiettivo di questo studio, coordinato da Martinette T. Streppel del National Institute for Public Health and the Environment di Bilthoven, in Olanda, è consistito dunque nell'esaminare la relazione a breve e a lungo termine tra consumo di cibi ricchi di fibre, incidenza di patologie cardio-coronariche e mortalità. Nell'ambito dello studio Zutphen, il team di ricercatori olandesi ha selazionato un campione di popolazione formato da 1.373 soggetti di sesso maschile nati tra il 1900 and 1920 ed esaminati periodicamente tra il 1960 e il 2000. Durante questo arco di tempo, sono decedute 1.130 persone, in 348 casi a causa di patologie cardio-coronariche. Gli hazard ratio sono stati calcolati grazie al modello di regressione di Cox. Questi i risultati: ogni aumento nell'introduzione di fibre pari a  10 g al giorno è apparso ridurre la mortalità cardio-coronarica del 17% (95% CI: dal 2% al 30%) e la mortalità generale del 9% (dallo 0% al 18%). Passando dai 50 (hazard ratio: 0.71; 95% CI: da 0.55 a 0.93) agli 80 anni (0.99; 0.87, 1.12), la forza dell'associazione tra consumo di fibre e mortalità generale è andata riducendosi. Non è emersa, inoltre, alcuna differenza significativa tra le varie tipologie di regime alimentare ricco di fibre. Un aumento della percentuale di fibre nell'alimentazione quotidiana è risultato quindi associato a un minor rischio sia di patologie cardio-coronariche sia di mortalità generale. Un'associazione che tuttavia tende a ridursi con l'aumento dell'età. (American Journal of Clinical Nutrition 2008, vol. 88, n. 4, pp. 1119-1125)

Correlazione tra telmisartan ed eventi cardiovascolari nei pazienti ad alto rischio intolleranti agli ACE-inibitori: lo studio TRANSCEND.

L'obiettivo dello studio TRANSCEND è stato determinare se l'uso a lungo termine di un antagonista del recettore dell'angiotensina, il telmisartan, in aggiunta alla terapia abituale, riduca la morte cardiovascolare, l'infarto del miocardio, l'ictus e l'ospedalizzazione per insufficienza cardiaca in pazienti con malattie cardiovascolari o con diabete ad alto rischio e senza insufficienza cardiaca, intolleranti agli ACE-inibitori. Tra novembre 2001 e maggio 2004, in 630 centri (40 paesi, tra cui l'Italia), è stato selezionato un campione di pazienti intolleranti agli ACE-inibitori con patologia vascolare periferica, coronarica o cerebrovascolare o con diabete con danno agli organi bersaglio. L'intolleranza agli ACE-inibitori è stata definita sulla base di una precedente interruzione da parte di un medico per un'intolleranza specificamente documentata. Criteri di esclusione sono stati: ipersensibilità o intolleranza agli antagonisti del recettore dell'angiotensina, insufficienza cardiaca, grave valvulopatia primaria, pericardite costrittiva, patologie cardiache congenite complesse, sincope non spiegabile, chirurgia cardiaca programmata o rivascolarizzazione cardiaca nei 3 mesi precedenti, pressione sistolica >160 mmHg, trapianto di cuore, emorragia subaracnoidea, significativa stenosi dell'arteria renale, livelli di creatinina = 265 µmol/l, proteinuria o disfunzione epatica. I pazienti eleggibili hanno seguito un periodo di run-in in singolo cieco, con somministrazione giornaliera di placebo per 1 settimana, seguito da telmisartan 80 mg per 2 settimane. Al termine, i pazienti sono stati randomizzati, in doppio cieco, a ricevere telmisartan 80 mg/die (2.954 pazienti; 66,9 anni; donne 43,3%) o placebo (2.972 pazienti; 66,9 anni; donne 42,6%). L'outcome primario era composto da morte cardiovascolare, infarto del miocardio, ictus o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca. Outcome secondari sono stati: l'associazione di morte cardiovascolare, infarto del miocardio e ictus, nuovo scompenso cardiaco, sviluppo di diabete mellito, fibrillazione atriale, declino cognitivo o demenza, nefropatia e rivascolarizzazione. È stato inoltre valutato l'outcome combinato di patologie macro- (morte cardiovascolare, infarto del miocardio e stroke) e micro-vascolari (laserterapia per retinopatia, raddoppio della creatinina, nuova macroalbuminuria, dialisi). Le visite di follow-up erano programmate a 6 settimane, 6 mesi o dopo ogni 6 mesi. Al termine del run-in, 874 pazienti (29,6%) randomizzati a ricevere telmisartan e 899 pazienti (30,2%) del gruppo placebo avevano ricevuto un antagonista del recettore per l'angiotensina. La causa più comune di intolleranza agli ACE-inibitori nella popolazione randomizzata è stata la tosse (5.225 pazienti - 88,2%), seguita da ipotensione sintomatica (244 - 4,1%), angioedema o anafilassi (75 - 3,1%), disfunzione renale (58 – 1,0%) e altri motivi (492 – 8,3%). La durata mediana del follow-up è stata di 56 mesi. Al termine dello studio, dell'80,8% dei pazienti (n=2.122) in terapia con telmisartan il 79,4% (n=2.086) lo assumeva a dosi piene e solo l'1,4% (n=36) a dosi ridotte. Un minor numero di pazienti del gruppo telmisartan ha interrotto definitivamente la terapia (639 – 21,6% - telmisartan vs 705 – 23,7% - placebo, p=0,055); il motivo di interruzione più frequente sono stati i sintomi ipotensivi (29 – 0,98% - telmisartan vs 16 – 0,54% - placebo). La pressione media era inferiore nel gruppo telmisartan rispetto al placebo: la differenza media pesata è stata di 4,0 (SD 19,8)/ 2,2 (SD 12,0) mmHg. L'outcome primario si è verificato nel 15,7% dei pazienti trattati con telmisartan (n=465) rispetto al 17% (n=504) del gruppo placebo (p=0,216). La frequenza dell'outcome combinato di morte cardiovascolare, infarto del miocardio e ictus è stata inferiore nel gruppo telmisartan (384 – 13,0% - vs 440 – 14,8%, p=0,048). La mortalità totale è risultata simile nei due gruppi (364 – 12,3% - telmisartan vs 349 – 11,7% - placebo, p=0,491); un numero minore di pazienti del gruppo telmisartan è stato ospedalizzato per motivi cardiovascolari. In conclusione, vista la tollerabilità e gli effetti sugli end point cardiovascolari, il telmisartan potrebbe essere considerato un trattamento potenziale per i pazienti con patologie vascolari o diabete ad alto rischio intolleranti agli ACE-inibitori. (Lancet 2008, vol. 372, n. 9644, pp. 1174-83)

Calcio e vitamina D non alterano la pressione.

L'integrazione giornaliera di calcio e vitamina D con la dieta per sette anni non riduce la pressione ne' altera il rischio di sviluppare ipertensione nelle donne in età postmenopausale. In precedenza dati epidemiologici e piccoli studi clinici di breve durata avevano suggerito che l'integrazione del calcio, con o senza vitamina D, potesse esercitare un effetto ipotensivo. La questione comunque è ben lontana dall'essere risolta definitivamente: sono necessari studi randomizzati e controllati in doppio cieco su pazienti non trattati, che facciano uso di dosi elevate di vitamina D3 e focalizzati sull'ipertensione come esito primario, per gettarvi una luce più netta. (Hypertension 2008; 52: 847-55)

ICD: Stress post traumatico raddoppia mortalità.

I soggetti su cui vengono posizionati defibrillatori impiantabili (ICD) a seguito di un evento cardiaco improvviso sono esposti ad un rischio di mortalità a cinque anni più che raddoppiato in presenza di sintomi da stress post-traumatico (PTSD) a prescindere dalla gravità della malattia.  I disordini psicologici sono comuni nei pazienti con malattie cardiovascolari: almeno la metà di essi risulta affetta da depressione in una qualche fase del decorso della malattia. La depressione è associata ad un aumento dei mediatori infiammatori e di altri elementi che potrebbero contribuire alla progressione della malattia: la PTSD è un po' diversa e non è rara dopo l'impianto di un ICD, ma i suoi effetti a livello clinico non sono dissimili da quelli della depressione. Nelle sue forme più estreme, la PTSD potrebbe portare alcuni pazienti a chiedere che l'ICD venga spento: per questo motivo, gruppi di supporto e di consulenza sono molto importanti nel trattamento di questi pazienti. (Arch Gen Psychiatry. 2008; 65: 1324-30)

Scompenso cardiaco, più rischio di fratture.

I soggetti anziani con insufficienza cardiaca presentano un rischio aumentato di andare incontro a fratture ossee, in particolare fratture dell'anca. È quanto sostiene uno studio che ha inteso indagare se fattori associati con l'insufficienza cardiaca (bassi livelli di vitamina D, aumento degli ormoni paratiroidei e dell'aldosterone) e noti per accelerare il riassorbimento osseo potessero incrementare l'incidenza di fratture ossee. Su una popolazione totale di 16.294 pazienti con età ≥ 65 anni, visitati in Pronto soccorso per malattie cardiovascolari, la percentuale di fratture richiedenti ricovero in ospedale nell'anno successivo alla visita è stata del 4,6% nei soggetti con insufficienza cardiaca di nuova diagnosi e dell'1,0% nei soggetti di controllo con patologie cardiovascolari diverse (p < 0,001). Le fratture dell'anca si sono verificate nell'1,3% dei pazienti con insufficienza cardiaca, verso lo 0,1% dei soggetti di controllo (p < 0,001). All'analisi multivariata, la presenza di insufficienza cardiaca è risultata incrementare di quattro volte il rischio di fratture ossee e di sei volte il rischio di fratture dell'anca. Sebbene i meccanismi alla base di tali evidenze non siano del tutto chiari, essi sottolineano l'opportunità di disegnare programmi di screening e di trattamento dell'osteoporosi nei soggetti con insufficienza cardiaca, allo scopo di ridurre il rischio di fratture patologiche. (van Diepen at Al. Circulation, 2008, 118:1946-52)

Infarto: prevenzione contro le ricadute.

Nei pazienti sopravvissuti ad un infarto, la partecipazione ad un programma di prevenzione secondaria intensiva della durata di tre anni dopo la riabilitazione cardiaca riduce il rischio di un secondo infarto non fatale o di altri eventi cardiovascolari. La prevenzione secondaria non è implementata adeguatamente per i pazienti sopravissuti ad un infarto, e quanto rilevato non fa che sottolinearne l'importanza. La partecipazione al programma porta anche ad un marcato miglioramento dello stile di vita del paziente su aspetti quali esercizio, dieta, stress psicosociale e deterioramento del controllo del peso corporeo, nonché alla diminuzione della prescrizione di farmaci proprio per la prevenzione secondaria. Si tratta della prima volta che viene dimostrata l'efficacia di un simile intervento rinforzato multifattoriale continuo. (Arch Intern Med 2008; 168: 2194-204)

Uso “indiscriminato” delle strategie invasive nel trattamento della sindrome coronarica acuta.

Da una serie di ricerche finalizzate a valutare l'efficacia delle strategie intensive nel trattamento della sindrome coronarica acuta senza sovraslivellamento del tratto ST (NSTEACS), è emerso un utilizzo non sempre ottimale della suddetta procedura, dovuto principalmente a una selezione dei pazienti spesso inappropriata. Le linee guida cliniche pubblicate nel 2002 consigliano di trattare la NSTEACS mediante il ricorso a una strategia intensiva precoce solo nei pazienti che sulla base del Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) sono considerabili “ad alto rischio”. Per valutare quanto la reale pratica clinica si adegui a questo modello, Gaietà Permanyer-Miralda e colleghi del Vall d'Hebron Hospital di Barcellona, in Spagna, hanno analizzato una serie di dati provenienti dallo studio MASCARA (Manejo del Sindrome Coronario Agudo Registro Actualizado), un registro prospettico dei pazienti affetti da sindrome coronarica acuta (ACS). In tutto, sono stati selezionati a caso 2.856 pazienti con NSTEACS ricoverati in 32 ospedali spagnoli tra il novembre del 2004 e il giugno del 2005. Di questi, il 56% è risultato a rischio medio/basso (punteggio GRACE ≤140), mentre il 44% è risultato ad alto rischio (GRACE >140) e il 22.8% è stato sottoposto a una strategia intensiva precoce. Sulla base dei risultati ottenuti, Permanyer-Miralda e colleghi hanno scoperto che i pazienti sottoposti alla strategia intensiva precoce avevano un punteggio sulla scala GRACE inferiore a quello degli altri soggetti ricoverati (128.2 vs 138.5, p<0.001). L'elemento più determinante ai fini del trattamento intensivo è risultato essere l'angiografia coronarica, apparsa associata a un aumento delle probabilità di essere sottoposti a una procedura intensiva pari a 13.7 volte. I ricercatori hanno rilevato inoltre come le modalità di trattamento non fossero associate agli outcome clinici registrati durante il ricovero o a un mese di distanza. Dopo sei mesi, la strategia intensiva precoce è risultata associata a un minor rischio di decesso o riospedalizzazione sia sul totale dei pazienti (9% vs 14%) sia tra i soggetti ad alto rischio (16.5% vs 23.6%). Queste differenze, tuttavia, hanno perso di rilevanza in seguito a un aggiustamento dei dati in funzione dei fattori di rischio al basale. Gli autori dello studio sottolineano dunque come il ricorso alle procedure invasive sia aumentato in seguito alla pubblicazione delle linee guida del 2002. Al contrario di quanto ci si sarebbe potuto aspettare, tuttavia, tale aumento non si è concentrato tra quei pazienti per i quali la strategia intensiva sarebbe stata più indicata. «Il nostro studio mostra la complessità di un'adeguata selezione dei pazienti da sottoporre a una strategia intensiva precoce», scrivono i ricercatori sull'American Heart Journal, «oltre alla mancanza di efficacia di un suo utilizzo indiscriminato.» (American Heart Journal 2008, vol. 56, n. 5, pp. 946–953)

Efficacia dell'ablazione transcatetere nel trattamento della fibrillazione striale.

Secondo quanto emerso da uno studio osservazionale della durata di 5 anni, per prevenire la ricorrenza della fibrillazione atriale (FA) e ritardare la progressione della patologia, l'ablazione transcatetere precoce potrebbe dimostrarsi più efficace della terapia farmacologia antiaritmica. La ricerca, pubblicata sulla rivista Heart Rhythm, ha riscontrato inoltre come l'età avanzata, la presenza di diabete e il verificarsi di episodi di insufficienza cardiaca siano predittori indipendenti della progressione della FA. Lo studio, coordinato da Carlo Pappone dell'Ospedale San Raffaele di Milano, ha visto coinvolti 106 pazienti interessati da un primo episodio di FA, le cui condizioni sono state monitorate per 5 anni. L'età media al basale era di 57.5 anni e il 68% era di sesso maschile; 54 pazienti soffrivano solo di FA mentre 52 erano interessati da patologie concomitanti; infine, vi erano 56 casi di FA parossimale, 24 casi di FA persistente e 16 casi di FA permanente. Nel corso del periodo di follow-up, i ricercatori hanno rilevato 56 casi di FA ricorrente a una distanza media di 19 mesi dal primo episodio. Inizialmente, questi pazienti sono stati trattati tutti con farmaci antiaritmici convenzionali; ciò nonostante, in 24 dei 45 pazienti sottoposti a una terapia farmacologica a lungo termine la FA è divenuta persistente. Un totale di 11 pazienti è stato sottoposto ad ablazione transcatetere dovuta a refrattarietà o intolleranza ai farmaci antiaritmici. In seguito all'ablazione – osservano Pappone e colleghi – non si è riscontrato alcun caso di FA ricorrente o di progressione della patologia. Come principali determinanti della progressione della FA, i ricercatori hanno identificato le patologie concomitanti e l'ablazione transcatetere, associate, rispettivamente, a un aumento e a una diminuzione del rischio. Età avanzata, presenza di diabete ed episodi di insufficienza cardiaca sono risultati infine fattori di rischio indipendenti per la progressione della FA. Una scoperta – osservano gli autori – che «sottolinea il ruolo significativo di eventuali patologie cardiache concomitanti nell'aggravarsi della FA». «I risultati di questo studio necessitano tuttavia di essere confermati da più ampi trial clinici multicentro», concludono. «Solo a quel punto l'ablazione transcatetere potrà essere considerata un mezzo efficace per prevenire la progressione della FA.» (Heart Rhythm 2008, vol. 5, n. 11, pp. 1501–1507)

Associazione tra la mancanza di informazioni sugli effetti del sodio e il rischio di ricovero per insufficienza cardiaca.

Secondo quanto emerso da un recente studio, i pazienti con insufficienza cardiaca poco informati sugli effetti del sodio (HF) sarebbero a maggior rischio di ricovero ospedaliero. Già in passato Mark Drazner e colleghi dello University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, avevano riscontrato come la disinformazione sul consumo di sodio fosse associata a un uso eccessivo di sale e a una larga percentuale dei pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca. Nel presente studio, lo stesso team di ricercatori ha voluto valutare le conseguenze cliniche di questa mancanza di informazioni. Allo scopo sono stati selezionati 97 pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca, ai quali è stato chiesto di rispondere al Parkland Dietary Sodium Knowledge Test. In base al punteggio ottenuto nel test, quasi metà dei pazienti considerati è risultata estremamente carente di informazioni relative agli effetti del sodio, e gli stessi individui, rispetto a quelli che invece erano ben informati, si sono rivelati significativamente più soggetti ad essere nuovamente ricoverati in ospedale per scompenso cardiaco entro 90 giorni da quando erano stati dimessi la prima volta. La percentuale dei pazienti riospedalizzati entro 90 giorni è risultata infatti pari al 28% nel gruppo meno informato, mentre nel gruppo meglio informato non ha superato il 9%. Ne è emersa dunque una differenza statisticamente significativa (p=0.02). In più, cinque dei sette pazienti ricoverati più volte entro i 90 giorni appartenevano al gruppo disinformato, e il rischio di riospedalizzazione è risultato indipendente da potenziali confondenti (odds ratio=5.0). «La diffusa disinformazione sugli effetti del sodio si è rivelata un fattore di rischio indipendente per la riospedalizzazione dei pazienti entro 90 giorni da quando erano stati dimessi la prima volta», commentano gli autori dello studio sull'American Journal of Cardiology. «La mancanza di adeguate nozioni in merito rappresenta  pertanto una delle principali cause del verificarsi di outcome avversi tra i pazienti con scompenso cardiaco.» (American Journal of Cardiology 2008, vol. 102, n. 9, pp. 1212–1215)

Correlazione tra ora legale e incidenza dell'infarto miocardico acuto.

Secondo uno studio condotto in Svezia, sembrerebbe esservi una correlazione tra l'incidenza dell'infarto miocardico acuto (IMA) e il passaggio dall'ora solare a quella legale e viceversa. Il passaggio all'ora legale, in primavera, coinciderebbe infatti con un lieve aumento degli infarti, mentre il ritorno all'ora solare, in autunno, corrisponderebbe a un minor numero di casi. Quest'apparente relazione tra incidenza dell'IMA e passaggio all'ora legale sembra suggerire che il gran numero di infarti che si verificano di lunedì – dato ampiamente documentato – abbia qualcosa a che fare anche con la mancanza di sonno, e non solo con l'ansia provocata dal pensiero di una settimana di lavoro. Imre Janszky del Karolinska Institute e Rickard Ljung del National Board of Health and Welfare, entrambi con sede a Stoccolma, attingendo ai dati dello Swedish AMI Registry relativi al periodo 1987-2006, hanno confrontato l'incidenza dell'IMA durante ognuno dei sette giorni della settimana immediatamente successivi al passaggio all'ora legale e al ritorno all'ora solare con i giorni della settimana corrispondenti due settimane prima e due settimane dopo tali passaggi. Stando a quanto riportato sul New England Journal of Medicine, l'incidenza media dell'IMA nei 7 giorni seguenti il passaggio all'ora legale è risultata più alta di un significativo 5% rispetto alla media registrata negli stessi giorni due settimane prima del passaggio e due settimane dopo il passaggio. In compenso, dopo il ritorno all'ora solare, l'incidenza dell'IMA ha visto una significativa riduzione, sempre del 5%. Questo, tuttavia, solo nel primo week-end dopo il passaggio; tenendo conto dell'intera settimana, infatti, la riduzione è stata solo dell'1.5%. «La spiegazione più plausibile per le nostre scoperte è l'effetto avverso della mancanza di sonno sulla salute cardiovascolare», commentano Janszky e Ljung, aggiungendo come questo aumenti le possibilità che nell'aumento di infarti verificatisi di lunedì vi sia una componente legata alla mancanza di sonno. Interessante è soprattutto l'effetto protettivo esercitato da un maggior numero di ore di sonno, effetto associato a una riduzione degli infarti come immediata conseguenza del ritorno all'ora solare. (The New England Journal of Medicine 2008, vol. 359, n. 18, pp. 1966-1968)

Efficacia di una terapia statinica aggressiva nel trattamento della malattia coronarica associata all'obesità.

Coordinati da Christina C. Wee, Division of General Medicine and Primary Care, Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, alcuni ricercatori americani hanno valutato l'ipotesi che l'obesità acceleri la progressione aterogenica e favorisca outcome avversi dopo un intervento di bypass aorto-coronarico (CABG). Lo studio ha visto coinvolti 1.314 soggetti aderenti allo studio Post CABG, i quali sono stati sottoposti a un intervento di bypass coronario e assegnati in modo casuale alla somministrazione di warfarin versus placebo piuttosto che a una terapia ipocolesterolemizzante aggressiva a base di lovastatina 40-80 mg/die (per raggiungere livelli di colesterolo LDL di 60-85 mg/die) versus una terapia moderata a base di lovastatina 2.5-5 mg/die (per raggiungere livelli di colesterolo LDL di 130-140 mg/die). La progressione angiografica è stata valutata mediante angiografia coronarica a 4-5 anni. Dai risultati delle analisi, dopo un aggiustamento dei dati in funzione dei potenziali confondenti, è emersa l'associazione tra un più alto indice di massa corporea (BMI) e una più alta probabilità di progressione angiografica (p = 0.003). Il BMI non è apparso però legato a eventi clinici avversi. Nelle analisi stratificate, un più elevato indice BMI è risultato associato a progressione angiografica nel gruppo trattato con lovastatina a basso dosaggio (p < 0.001 ), ma non nel gruppo trattato con lovastatina ad alto dosaggio. In quest'ultimo, un indice BMI più alto è risultato protettivo nei confronti degli eventi clinici avversi (p = 0.06, test di interazione: 0.02). Un indice BMI più elevato, di conseguenza, dopo un intervento chirurgico di bypass coronarico appare strettamente associato alla progressione aterogenica. Una terapia statinica aggressiva può esercitare tuttavia una funzione protettiva nei confronti dell'accelerazione della malattia coronarica correlata all'obesità. (Journal of the American College of Cardiology 2008, vol. 52, n. 8, pp. 620-625)

Dolore toracico acuto: GDF-15 prevede esiti.

I livelli di GDF-15, un membro della famiglia citochinica responsiva allo stress del TGF-beta, sono in grado di prevedere gli esiti nei pazienti con dolore toracico acuto. Una singola misurazione di questo parametro, infatti, garantisce solide informazioni prognostiche sia a breve che a medio termine sul rischio di mortalità o infarto miocardico recidivante in questi pazienti. Queste informazioni si aggiungono ai marcatori di rischio già in uso, come l'ECG ed il test della troponina cardiaca. Il GDF-15 costituisce un eccellente marcatore per l'identificazione dei pazienti ad alto rischio che potrebbero trarre beneficio dalla rivascolarizzazione precoce, e può fornire supporto nella scelta fra una strategia conservativa ed una strategia invasiva precoce nei pazienti con coronaropatie acute senza slivellamento del tratto ST. (Eur Heart J 2008; 29: 2327-35)

Ipertensione complicata dalla metabolica.

La presenza di sindrome metabolica influenza negativamente il profilo di rischio cardiovascolare e la risposta al trattamento nelle donne ipertese in età postmenopausale. Le donne con sindrome metabolica presentano una più ampia circonferenza della vita, un maggior BMI e maggiori livelli di glicemia e trigliceridi, nonché una maggiore concentrazione di PCR ad elevata sensibilità, una funzionalità endoteliale più compromessa ed una maggiore massa ventricolare. Esse inoltre rispondono meno al trattamento antiipertensivo, presentando miglioramenti più modesti sia nella funzionalità endoteliale che nei livelli di infiammazione subclinica. Si tratta dunque di un profilo di rischio più grave rispetto alle pazienti con sola ipertensione, accompagnato da una peggiore risposta alla terapia. L'obesità ed altre caratteristiche della sindrome metabolica incrementano dunque la difficoltà di gestione dell'ipertensione nelle donne anziane, sottolineando l'importanza di mantenere un peso sano. Sono necessari ulteriori studi per accertare se la coesistenza di ipertensione e sindrome metabolica porti ad una sproporzione per quanto riguarda mortalità, ictus, attacchi cardiaci o altri eventi cardiovascolari maggiori nella popolazione generale. (Hypertension 2008; 52: 865-72)

La statina primaria.

La somministrazione di rosuvastatina 20 mg/die a uomini e donne sani, non ipercolesterolemici ma con livelli elevati di proteina C reattiva (CRP), ha portato in meno di 2 anni a una significativa riduzione del numero di eventi cardiovascolari maggiori. Sono questi i risultati dello studio JUPITER, da poco presentati al congresso dell`American Heart Association e pubblicati sul New England Journal of Medicine, che hanno portato alla chiusura anticipata del trial per manifesta superiorità del braccio sperimentale rispetto al braccio controllo. I numeri sono davvero degni di nota: -44% di eventi cardiovascolari maggiori (rischio combinato di infarto, ictus, rivascolarizzazione arteriosa, ospedalizzazione per angina instabile, morte per cause cardiovascolari) e -20% per mortalità totale. A questi risultati si accompagna una riduzione mediana del 50% dei valori di colesterolo LDL (mediana raggiunta 55mg/dl). Proiettando i dati su un periodo ipotetico di 5 anni ne risulta un NNT di 25, vale a dire che si dovrebbero trattare 25 soggetti asintomatici per prevenire un evento cardiovascolare maggiore. JUPITER (Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) è uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato verso placebo, condotto su 17.802 tra uomini ultra 50enni e donne over 60. I partecipanti avevano livelli di colesterolo LDL nella norma, di CRP elevati (> 2.0 mg/l misurati con tecniche a elevata sensibilità) e in maggioranza almeno un fattore di rischio cardiovascolare, quale ipertensione arteriosa, bassi livelli di HDL-C, familiarità per coronaropatia precoce, il vizio del fumo. Rosuvastatina è stata ed è oggetto di numerosi studi su larga scala, che ne hanno evidenziato la particolare efficacia nel ridurre i valori di LDL-C, elevare quelli di HDL-C e rallentare la progressione dell`aterosclerosi. Sulla base degli attuali risultati AstraZeneca, l`azienda che produce il farmaco, intende presentare richiesta alle autorità regolatorie (presumibilmente quelle statunitensi per prime) per l`estensione delle indicazioni d`uso. La minore incidenza di eventi, misurata in termini di riduzione del rischio relativo è effettivamente significativa, tuttavia nel decidere se sottoporre a terapia farmacologica dei soggetti sani diventa più importante valutare le differenze in termini di rischio assoluto. Lo sottolinea Mark Hlatky autore, sempre sul New England Journal of Medicine, di un editoriale a commento dell`articolo sullo studio JUPITER. Questo soprattutto per una questione di equità e convenienza economica di un intervento di sanità pubblica: i benefici assoluti devono essere abbastanza consistenti da giustificare i costi e i rischi associati. Per esempio nel gruppo rosuvastatina è più elevata l`incidenza di nuovi casi di diabete: 3% rispetto al 2,4% del gruppo placebo. Un altro dato che andrebbe considerato con prudenza è quello della sicurezza a lungo termine, perché un impiego in prevenzione primaria significherebbe trattare soggetti a basso rischio per almeno 20 anni, e non ci sono dati circa la sicurezza di mantenere i livelli di LDL-C entro i 55mg/dl così a lungo. In definitiva è molto probabile che da questo punto in avanti qualcosa cambierà nelle linee guida di prevenzione primaria; prima però di prescrivere rosuvastatina a tutti si attendono conferme sul bilancio rischi/benefici nel contesto reale. (Ridker PM et al. Rosuvastatin to Prevent Vascular Events in Men and Women with Elevated C-Reactive Protein. Published at www.nejm.org November 9, 2008 Hlatkyì MA. Expanding the Orbit of Primary Prevention - Moving beyond JUPITER. Published at www.nejm.org November 9, 2008)

Dolore toracico: ECG non influenza la prognosi.

L'ECG apporta uno scarso valore incrementale alla valutazione clinica nella prognosi dei pazienti con sospetta angina. Ciò enfatizza l'importanza dell'anamnesi e dell'esame obiettivo in questi pazienti: la stratificazione del rischio sulla base dell'ECG dunque rischia di rivelarsi una completa perdita di tempo, e l'ECG sotto sforzo potrebbe portare a mancare pazienti che nel tempo andrebbero incontro ad eventi cardiaci. Una significativa proporzione di pazienti che ne manifestano infatti presenta un ECG sotto sforzo del tutto normale. Sono dunque necessari test migliori per questo gruppo di pazienti, ma fatalmente le nuove tecnologie radiologiche, come TAC, RM ed ecografia sotto stress, non sono state ancora valutate nei soggetti con dolore toracico, e non sarebbe corretto estrapolare i dati rilevati su pazienti infartuati anche a questo gruppo di pazienti. Le informazioni addizionali garantite dall'ECG rimangono comunque utili in alcuni pazienti, ma non possono predire i livelli di rischio per tutti. (BMJ online 2008, pubblicato il 20/11)

Vitamina D e morte improvvisa cardiaca.

Il deficit di vitamina D è associato a disfunzioni miocardiche, morte improvvisa per cause cardiache (SCD) e morte per insufficienza cardiaca. E' noto che questa vitamina influenza la contrattilità cardiaca e l'emostasi del calcio nel miocardio, e quindi il fatto che un deficit di vitamina di potesse essere collegato ad insufficienza cardiaca ed SCD era prevedibile. Il mantenimento di livelli ottimali di vitamina D potrebbe dunque costituire un approccio promettente alla prevenzione ed alla terapia delle patologie miocardiche, il che richiede conferme tramite studi interventistici sull'integrazione della vitamina D. (J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3927-35)

Incidenza di eventi cardiovascolari nei pazienti diabetici di tipo 2: epidemiologia e fattori di rischio.

Obiettivo del presente studio – coordinato da Carlo B. Giorda del Servizio Dipartimentale Malattie Metaboliche e Diabetologia, ASL 8, Regione Piemonte, Chieri (TO) – è stato valutare l'incidenza e i fattori di rischio dei disturbi cardiovascolari ricorrenti (CVD) nei pazienti diabetici di tipo 2. A tal fine, i ricercatori hanno stimato l'incidenza di eventi cardiovascolari ricorrenti in un campione di pazienti diabetici di tipo 2, di età compresa tra i 40 e i 97 anni, suddivisi in due gruppi: pazienti con CVD al basale (gruppo A, n=2.788) e pazienti interessati da un primo episodio durante il periodo osservazionale (gruppo B, n=844). Durante un periodo di follow-up della durata di 4 anni, l'incidenza di eventi ricorrenti (calcolata ogni 1.000 persone/anno), in seguito a un aggiustamento dei dati in funzione dell'età, è risultata pari a 72.7 (95% CI da 58.3 a 87.1) negli uomini e a 32.5 (95% CI da 21.2 a 43.7) nelle donne del gruppo A, mentre nel gruppo B è stata rispettivamente di 40.1 (95% CI da 17.4 a 62.9) e 22.4 (95% CI da 12.9 a 32.0). Dopo un ulteriore aggiustamento dei dati in funzione di fattori confondenti quali storie famigliari di CVD, obesità, fumo, durata del diabete, controllo glicemico, complicazioni microvascolari, area geografica di provenienza e trattamenti antiipertensivi e/o ipolipidemizzanti, il sesso maschile, l'età avanzata e l'utilizzo di insulina sono risultati significativi predittori indipendenti di rischio (gruppo A), mentre nel gruppo B un livello sierico di trigliceridi uguale o superiore a 1.69 mmol/l si è rivelato l'unico fattore prognostico metabolico (negativo). In entrambi i gruppi, un precedente episodio cardiovascolare, e in particolare l'infarto del miocardio, è stato di gran linga il più potente predittore di CVD ricorrenti. In conclusione, ogni anno circa il 6% dei pazienti del gruppo B è stato colpito da CVD ricorrenti. Più alta è risultata la percentuale di ricorrenza tra i pazienti del gruppo A. L'appartenenza al sesso maschile, l'età, il livello di trigliceridi alto e l'utilizzo di insulina si sono rivelati, inoltre, ulteriori predittori di ricorrenza.  (Diabetes Care 2008, vol. 31, n. 11, pp. 2154-2159)

Fosforemia predice calcio coronarico.

I giovani adulti sano con elevati livelli ematici di fosforo hanno maggiori probabilità di presentare elevati livelli di calcio nelle coronarie rispetto agli altri. I livelli di fosforo sono correlati all'arteriosclerosi sia in modelli animali che nei pazienti con nefropatie avanzate, ma non era finora noto se questa correlazione sussistesse anche nei soggetti con funzionalità renale nella norma. I livelli di fosforemia sono un fattore di rischio di calcificazione coronarica anche se ancora all'interno del range di normalità: al di là dei fattori determinanti di base, ciò suggerisce che la fosforemia potrebbe essere utilizzata per identificare i giovani adulti i cui fattori di rischio modificabili dovrebbero essere controllati e gestiti in modo più aggressivo. (J Am Soc Nephrol online 2008, pubblicato il 5/11)

NOVEMBRE 2008

Insufficienza cardiaca: esercizio di resistenza.

La combinazione di esercizi di tenuta e resistenza ha un effetto maggiore sulla capacità d'esercizio submassimale, sulla forza muscolare e sulla qualità della vita del solo esercizio sulla tenuta nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica. Nonostante i grandi progressi effettuati nella terapia farmacologica e protesica, i pazienti con insufficienza cardiaca cronica hanno ancora una ridotta performance all'esercizio ed una qualità della vita scadente. Negli ultimi anni l'esercizio fisico ha guadagnato credito quale mezzo altamente efficace per il miglioramento delle capacità fisiche e la riduzione della morbidità di questi pazienti. La combinazione dei due tipi di esercizio non comporta differenze nel tasso di mortalità o ricoveri, e non è associata ad alcun effetto collaterale. (Eur Heart J 2008; 29: 1858-66)

Ristenosi in-stent da stent di metallo nudo: stent Taxus versus brachiterapia vascolare.

Obiettivo dello studio TAXUS V-ISR – coordinato da Stephen G. Ellis del Department of Cardiovascular Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, USA – è stato valutare gli outcome a 2 anni dei pazienti sottoposti a impianto di stent Taxus a eluizione di paclitaxel piuttosto che a brachiterapia vascolare per la ristenosi in-stent degli stent di metallo nudo. Lo studio ha coinvolto 396 pazienti con ristenosi in-stent dopo impianto di metallo nudo, i quali sono stati assegnati in modo prospettico all'impianto di stet a rilascio di paclitaxel (PES) o a brachiterapia vascolare a radiazioni beta (VBT). L'analisi degli outcome clinici è stata presentata dopo 24 mesi. Tra il nono e il ventiquattresimo mese, la rivascolarizzazione della lesione bersaglio è risultata richiesta con minore frequenza tra i pazienti assegnati all'impianto di o stent a rilascio di paclitaxel rispetto a quelli sottopostti a brachiterapia vascolare (5.3 versus 10.3%; p=0.07). A 24 mesi, la rivascolarizzazione della lesione bersaglio è risultata significativamente ridotta con lo stent a eluizione di paclitaxel rispetto a quanto ariscontrato con la brachiterapia vascolare (10.1 versus 21.6%; p=0.003). Lo stesso è emerso per quanto riguarda la rivascolarizzazione del vaso bersaglio (18.1% vs 27.5%; p=0.03). Non vi è stata invece alcuna differenza significativa tra i due gruppi per quanto concerne decesso, infarto miocardico o trombosi del vaso bersaglio tra i 12 e i 24 mesi, né per quanto riguarda gli eventi cumulativi a 24 mesi. Lo studio ha mostrato dunque come a 2 anni, nei pazienti con ristenosi in-stent dovuta a stent di metallo nudo, l'incidenza di ristenosi clinica sia maggiormente diminuita nei pazienti sottoposti a impianto dello stent Taxus rispetto a quelli sottoposti a  brachiterapia. (European Heart Journal 2008, vol. 29, n. 13, pp. 1625-1634).

Rischio di complicanze emorragiche nei pazienti con angina stabile sottoposti a dosaggio di carico di clopidogrel prima dell'angiografia coronarica elettiva.

Un team di ricercatori cechi, coordinati da Petr Widimsky dello University Hospital Kralovske Vinohrady, Cardiocentre, Charles University, Praga, ha confrontato l'effetto di due differenti regimi a base di clopidogrel nei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica elettiva ed eventualmente a intervento coronarico percutaneo (PCI). Allo studio – un trial multicentro, randomizzato, in aperto – hanno preso parte 1.028 pazienti con angina stabile, 513 dei quali sono stati assegnati in modo casuale al gruppo A (definito non selettivo; trattamento con clopidogrel 600 mg più di 6 ore prima dell'angiografia coronarica) mentre gli altri 515 sono stati assegnati al gruppo B (definito selettivo; trattamento con clopidogrel 600 mg dopo l'angiografia cardiaca, solo nel caso di PCI). L'endpoint combinato primario era rappresentato da morte, infarto miocardico periprocedurale, ictus, re-intervento entro 7 giorni. Gli endpoint secondari erano un aumento della troponina e complicanze emorragiche. L'endpoint primario si è presentato con un'incidenza dello 0.8% nel gruppo A e dell'1% nel gruppo B (p=0.475; 90% CI da –1.2 a 0.8). Quanto alle complicanze emorragiche, esse si sono verificate nel 3.5% dei pazienti del gruppo A contro l'1,4% dei pazienti del gruppo B (p=0.025). Tenendo quindi conto di una serie di fattori che possono influenzare il rischio di sanguinamento, i pazienti nel gruppo A, rispetto a quelli del gruppo B, si sono rivelati maggiormente a rischio di complicanze emorragiche (OR= 3.03, p=0.027; 95% CI da 1.14 a 8.10). In conclusione, dunque, l'alto dosaggio di carico (600 mg) di clopidogrel prima dell'angiografia coronarica elettiva ha aumentato i rischio di complicanze emorragiche minori, mentre il beneficio sull'infarto periprocedura non è risultato significativo. (European Heart Journal 2008, vol. 29, n. 12, pp. 1495-1503).

Studio SIRCA: associazione tra livelli plasmatici di leptina e calcificazione coronarica.

Un gruppo di ricercatori americani – coordinati da Atif Qasim del Cardiovascular Institute and Institute for Translational Medicine and Therapeutics, Department of Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania – ha valutato l'ipotesi che i livelli plasmatici di adiponectina e di leptina siano associati indipendentemente, ma in modo opposto, alla calcificazione dell'arteria coronaria, che costituisce una misura di aterosclerosi subclinica. Il team, inoltre, ha voluto valutare quali, tra i diversi biomarcatori di adiposità e di resistenza all'insulina, siano i più forti predittori di calcificazione coronarica, oltre ai tradizionali fattori di rischio come la sindrome metabolica e la proteina C-reattiva (CRP). A tal fine, i ricercatori hanno esaminato l'associazione tra adipocitochine e calcificazione coronarica in 860 pazienti non-diabetici, asintomatici, coinvolti nello studio SIRCA (Study of Inherited Risk of Coronary Atherosclerosis). Al termine dello studio, i livelli plasmatici di adiponectina e di leptina sono risultati associati indipendentemente, ma in modo opposto, ad adiposità, resistenza all'insulina e infiammazione. Tenendo conto di età, sesso, fattori di rischio tradizionali e punteggio sulla scala di rischio di Framingham, la leptina plasmatica è risultata correlata a una più alta calcificazione coronarica (tasso di regressione Tobit 2.42; 95% confidence interval [CI] da 1.48 a 3.95; p = 0.002). I livelli di adiponectina, al contrario, non sono risultati associati alla calcificazione coronarica. Stando allo studio SIRCA, di conseguenza, è emerso che, sebbene i livelli di leptina e di adiponectina siano associati entrambi a marker metabolici e di infiammazione, solo la leptina costituisce un significativo predittore indipendente di calcificazione coronarica. (Journal of American College of Cardiology 2008, vol. 52, n. 3, pp. 231-236).

Diabete di tipo 1: severi controlli glicemici riducono i rischi di ipertensione.

Secondo quanto suggerito dall'analisi dei risultati di alcuni trial, l'iperglicemia, nei pazienti con diabete mellito di tipo 1, costituirebbe un fattore di rischio per lo sviluppo di ipertensione. Quest'ultima, a sua volta, risulta particolarmente frequente tra i diabetici e spesso associata a obesità, insulino-resistenza e/o iperinsulinemia. Per approfondire il tema in oggetto, Ian de Boer e colleghi della University of Washington, Seattle, hanno analizzato una serie di dati tratti dal Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e dal suo follow-up osservazionale, l'Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications Study (EDIC). Il DCCT ha studiato gli effetti di una terapia ipoglicemizzante intensiva su 1.441 pazienti con diabete mellito di tipo 1 ma privi di patologie cardiovascolari. E stando a quanto riportato da de Boer e colleghi sugli Archives of Internal Medicine, nel corso di un periodo di osservazione medio di 15.8 anni 630 pazienti hanno sviluppato ipertensione. Durante il trial, durato in media 6.5 anni, l'incidenza di ipertensione tra i pazienti assegnati alla terapia intensiva e quelli trattati in maniera convenzionale è risultata simile. In conpenso, durante lo studio osservazionale EDIC, i ricercatori hanno riscontrato nei pazienti trattati con la terapia intensiva una riduzione del rischio di ipertensione pari al 24% (hazard ratio [HR]=0.76). A loro volta, maggiori livelli di emoglobina A1c (HbA1c), misurati sia al basale sia durante il follow-up, sono risultati associati a un più elevato rischio di ipertensione  (HR=1.25 per ogni aumento di HbA1c dell'1%). «Il controllo glicemico sembra favorire gli effetti antiipertensivi di una terapia insulinica intensiva», sottolineano a questo proposito gli autori dello studio. Altre variabili risultate indipendentemente associate a un aumento del rischio di ipertensione sono state l'età avanzata, il sesso maschile, la presenza in famiglia di casi di ipertensione, un alto indice di massa corporea al basale, l'aumento di peso e un elevato tasso di escrezione dell'albumina. «Sembra che per una sorta di “memoria metabolica” i benefici associati alla terapia intensiva persistano oltre il periodo di trattamento attivo», commentano de Boer e colleghi. E concludono osservando come questo studio abbia identificato nella prevenzione a lungo termine dell'ipertensione un ulteriore vantaggio della terapia insulinica intensiva». (Archives of Internal Medicine 2008, vol. 168, n. 17, pp. 1867-1873).

Variazioni regionali nel tasso di sopravvivenza dei pazienti colpiti da arresto cardiaco extraospedaliero.

Secondo quanto riscontrato da un'equipe di ricercatori americani – equipe coordinata da Graham Nichol della University of Washington, Seattle – nel Nord America esisterebbero notevoli variazioni a livello regionale sia nell'incidenza sia negli esiti degli arresti cardiaci extraospedalieri. Variazioni che secondo i ricercatori dipenderebbero dalle differenze esistenti nell'assistenza ospedaliera post-rescuscitazione e nell'approccio locale alle situazioni di emergenza. Nel loro studio, Nichol e colleghi hanno tenuto conto di tutti i casi di OHCA (out-of-hospital cardiac arrest) verificatisi in 10 regioni del Nord America nell'arco di un anno. Tutti i pazienti sono stati valutati e/o trattati dal personale facente parte dei servizi medici d'emergenza (EMS). Durante l'intero periodo si sono verificati 20.520 arresti cardiaci, e nel 58.0% dei casi vi è stato un tentativo di resuscitazione. Il 23% dei pazienti trattati ha avuto un principio di fibrillazione ventricolare o di tachicardia ventricolare, e di questi è sopravvissuto solo il 4.6%. Al termine dello studio, sono emerse variazioni significative per quanto concerne sia l'incidenza sia gli outcome degli OHCA, con differenze tra un luogo e l'altro con valore p <0.001. Per quanto riguarda gli arresti cardiaci trattati dagli EMS, l'incidenza media è stata di 52.1 ogni 100.000 persone (scarto interquartile [IQR] 48.0-70.1) e la sopravvivenza è andata dal 3.0% al 16.3% (sopravvivenza media 8.4%, IQR 5.4%-10.4%). Quanto alla fibrillazione ventricolare, l'incidenza media è stata di 12.6 ogni 100.000 persone (IQR 10.6-5.2) e la sopravvivenza è andata dal 7.7% al 39.9% (sopravvivenza media 22.0%, IQR 15.0%-24.4%). «Sono necessari ulteriori studi per comprendere le cause di queste variazioni», concludono Nichol e colleghi, «così da capire come ottimizzare le risorse e in quele direzione intervenire.» (JAMA 2008, vol. 300, n. 12, pp. 1423-1431).

Terapia con bosentan nei pazienti affetti da ipertensione polmonare moderatamente sintomatica (EARLY study): un trial randomizzato in doppio cieco controllato vs placebo.

L'ipertensione arteriosa polmonare è una malattia a rapida progressione e con sintomatologia ingravescente, il cui trattamento è stato finora studiato in pazienti con patologia avanzata (classe funzionale WHO III e IV). Obiettivo dello studio EARLY – un trial randomizzato in doppio cieco controllato vs placebo – è stato valutare l'effetto del bosentan, antagonista duplice dei recettori dell'endotelina, nei pazienti con ipertensione polmonare moderatamente sintomatica (classe funzionale WHO II). Coordinati dal professor Nazzareno Galiè dell'Istituto di Cardiologia dell