Letteratura

MARZO 2010

Cioccolato dopo l'infarto.

In base ad alcuni studi il consumo di cioccolato effettua un’azione protettiva sul cuore, probabilmente tramite azione antiossidante.
Una squadra di ricerca in Svezia ha identificato 1169 pazienti ricoverati in ospedale per infarto miocardico non fatale, tutti non affetti da diabete mellito. Per l’86% di loro sono stati raccolti i dati completi dell’alimentazione seguita nei 12 mesi precedenti, e i soggetti sono stati seguiti per ulteriori 8 anni.
Rispetto alle persone che non ne avevano mai fatto uso, i soggetti che consumavano cioccolato almeno una volta al mese hanno presentato una riduzione del 27% del rischio di mortalità cardiaca, dopo tutti i vari aggiustamenti per fattori di confondimento; quelli che consumavano cioccolato settimanalmente hanno presentato una riduzione del 44% e quelli che ne mangiavano almeno 2 volte alla settimana hanno avuto la riduzione massima: 66%.
Da notare comunque che per tutti gli altri endpoint (eventi cardiaci non mortali, stroke, mortalità globale) non si è registrata alcuna relazione con il consumo di cioccolato. L’uso di altri dolciumi (torte, gelati) non ha avuto alcuna relazione con la mortalità cardiaca.
Lo studio ha un follow-up molto lungo, ed in questo risiede la sua forza; il suo lato debole sta nel fatto che il consumo di cioccolato è stato verificato solamente durante il ricovero per l’infarto iniziale e non più durante tutto il follow-up.
Il risultato più interessante probabilmente sta nella protezione che il cioccolato esercita contro la mortalità cardiaca, così come è stato dimostrato anche per gli acidi grassi omega-3, e che si basa molto probabilmente sull’azione antagonista di queste sostanze contro l’insorgenza di aritmie cardiache.
(Janszky I et al. Chocolate consumption and mortality following a first acute myocardial infarction: The Stockholm Heart Epidemiology Program. Journal of Internal Medicine 2009 Sep; 266:248)

Stenosi aortica asintomatica.

In presenza di una stenosi aortica grave ma asintomatica è molto difficile prevedere l’evoluzione della condizione. Con uno studio francese sono stati seguiti in modo prospettico 104 pazienti asintomatici, affetti da stenosi aortica di gravità medio-alta (definita da un picco di jet aortico ≥ 3 m/sec o da un’area valvolare ≤ 1.5 cm2 oppure da entrambe le condizioni.
Durante i 24 mesi del follow-up sono deceduti tre pazienti e ne sono stati inviati 59 a chirurgia cardiaca di sostituzione (58 a causa della sintomatologia e 1 a causa del test da stress). In base a questi risultati i ricercatori hanno sviluppato una scala del rischio a punti, validata in un gruppo separato di 107 pazienti asintomatici.
Nella coorte iniziale tre variabili indipendenti hanno predetto il decesso o l’intervento cardochirurgico di sostituzione valvolare: il sesso femminile, il livello plasmatico del BNP (peptide natriuretico di tipo B) e il picco della velocità del jet aortico.
Queste tre variabili, combinate mediante una formula matematica, hanno portato alla creazione di una scala con un valore mediano di 14.8 (gli estremi sono 7 e 23): la sopravvivenza libera da malattia dopo 24 mesi è risultata diminuire in ogni quartile della scala del rischio, andando dall’80% nel primo quartile al 7% nel quarto.
Un metodo relativamente semplice, che tiene conto di sole tre variabili (sesso, BNP e jet aortico), può costituire un metodo accettabile per valutare il rischio cardiaco nei pazienti affetti da stenosi aortica asintomatica. Prima che venga adottato, occorre però che questo nuovo metodo venga confrontato con altri precedenti, che tengono conto di altre variabili (ad esempio la presenza o meno di calcificazioni valvolari).
(Monin J-L et al. Risk score for predicting outcome in patients with asymptomatic aortic stenosis. Circulation 2009 Jul 7; 120:69)

Ablazione anziché farmaci in pazienti aritmici.

L'ablazione chirurgica trans-catetere sarebbe da preferire all'impiego di farmaci antiaritmici nel trattamento di pazienti con fibrillazione atriale parossistica. A stabilirlo sono David J. Wilber e collaboratori del Cardiovascular Institute, Loyola University Medical Center nell'Illinois, in uno studio pubblicato su Jama. L'indagine ha coinvolto 19 ospedali e 166 pazienti non "responder" ad almeno un tipo di trattamento farmacologico e che avevano subito almeno tre episodi di aritmia nei sei mesi precedenti al reclutamento. Dopo nove mesi, il 66% dei pazienti sottoposti ad ablazione trans-catetere non ha presentato alcun sintomo di fibrillazione atriale rispetto al 16% del gruppo trattato farmacologicamente (Hr = 0,30). Eventi avversi maggiori, a 30 giorni dal trattamento, sono stati più numerosi nei pazienti sottoposti a farmaci rispetto a quelli con ablazione (8,8% vs 4,9%, rispettivamente). Infine, l'approccio chirurgico ha determinato un significativo miglioramento della qualità della vita dei pazienti a tre mesi dall'intervento, condizione che si è mantenuta nel corso dell'intera indagine.
(Jama 2010; 303(4):333-340)

Insufficienza cardiaca, Epo predittore di mortalità.

I livelli di eritropoietina (Epo) rappresenterebbero un fattore prognostico di mortalità in pazienti con insufficienza cardiaca. Lo stabilisce uno studio apparso su Circulation che ha preso in esame un'ampia coorte di pazienti affetti da alterazioni della funzionalità cardiaca. In particolare, per 600 pazienti ospedalizzati, le concentrazioni plasmatiche di eritropoietina sono state valutate alla dimissione e dopo sei mesi. L'età dei partecipanti era di 71±11 anni e il valore medio della frazione d'eiezione ventricolare sinistra pari a 0,33±0,14. Sono stati registrati livelli medi di Epo pari a 9,6 U/L, all'uscita dall'ospedale, e 10,5 U/L, dopo sei mesi. Concentrazioni più elevate rispetto alla media, al momento della dimissione e dopo sei mesi, sono risultate indipendentemente associate a un maggiore rischio di mortalità a 18 mesi (hazard ratio= 2,06 e 2,24; rispettivamente). Prendendo in considerazione un sottogruppo di pazienti, ossia individui anemici, il 79% ha mostrato valori di eritropoietina più bassi e il 9% più elevati rispetto a quanto ci si attendeva sulla base dei loro livelli di emoglobina. Analisi di regressione multivariata, hanno consentito di stabilire che all'aumentare del rapporto tra valori osservati e attesi incrementa anche il rischio di decesso (hazard ratio = 3,52)
(Circulation 2010 Jan 19;121(2):245-51. Epub 2010 Jan 4)

Rischio per cardiomiopatiae in gravidanza.

Considerevole il rischio di eventi cardiaci avversi in donne affette da cardiomiopatia dilatativa durante la gravidanza. Queste le conclusioni di uno studio pubblicato su Journal of the American College of Cardiology, secondo cui la gravidanza sembrerebbe avere effetti negativi, a breve termine, sugli outcome clinici di donne con questo tipo di cardiomiopatia. In breve, mediante analisi multivariata, Candice K. Silversides e collaboratori della University of Toronto, Toronto General Hospital, hanno stabilito che alterazioni moderate o severe della funzione sistolica ventricolare sinistra e/o disfunzioni di classe III o IV, secondo la New York Heart Association, rappresentano i principali determinanti di episodi cardiaci avversi per la donna, durante la gravidanza. In un sottogruppo di pazienti, la sopravvivenza a 16 mesi libera da malattia è risultata peggiore nelle gravide rispetto alle donne non incinte (28 ± 11% vs 83 ± 10%, p = 0,02). Infine, l'incidenza di complicanze per il nascituro è apparsa più elevata tra le donne con fattori di rischio ostetrico e cardiaco (43%). "La definizione del quadro cardiovascolare prima della gravidanza può favorire l'identificazione delle donne in cui il rischio di eventi cardiaci risulti elevato" concludono gli autori
(J Am Coll Cardiol, 2010; 55:45-52, doi:10.1016/j.jacc.2009.08.036)

Nefropatia da contrasto, non meglio con atorvastatina.

L'impiego, a breve termine, di dosi elevate di atorvastatina non sembrerebbe ridurre l'incidenza di nefropatia indotta da mezzi di contrasto (Cin), in pazienti affetti da malattie renali croniche. A chiarire la controversia relativa all'effetto protettivo di terapie con statine nei confronti dello sviluppo di Cin in pazienti con insufficienza renale e sottoposti ad angiografia e/o angioplastica, è un gruppo di ricercatori italiani della Divisione di Cardiologia, Ospedale Misericordia e Dolce di Prato. Oltre 300 individui, con clearance della creatina <60 ml/min, sono stati randomizzati a ricevere atorvastatina (80 mg/giorno) oppure placebo, 48 ore prima e dopo l'esposizione al mezzo di contrasto. A tutti i partecipanti è stata, inoltre, praticata idratazione salina intravenosa e somministrazione orale di acetilcisteina (1,2 g due volte/giorno). Episodi di Cin, definita come un aumento assoluto della creatina sierica, pari o superiore a 0,5 mg/dl, entro 5 giorni dall'intervento, si sono registrati nell'11% del gruppo placebo e nel 10% di quello trattato con atorvastatina. Alterazioni persistenti della funzionalità renale, definite come l'incremento, a un mese, della creatina basale di un valore pari o superiore al 25%, si sono osservate nel 30% dei controlli e 31% del gruppo atorvastatina.
(Am J Cardiol. 2010 Feb 1;105(3):288-92)

Insufficienza renale, proteinuria predice mortalità.

Il rischio di mortalità, infarto miocardico e progressione dell'insufficienza renale, associato a specifiche alterazioni della velocità di filtrazione glomerulare (Vfg), aumenta in maniera indipendente nei pazienti con elevati livelli di proteinuria. La possibile correlazione tra ridotta Vfg, condizioni di proteinuria e outcome clinici avversi è stata analizzata, per la prima volta, in uno studio apparso su Jama che si è basato su dati clinici relativi a circa 921mila individui e raccolti tra il 2002 e il 2007. Per oltre l'89% dei partecipanti sono stati rilevati valori di Vfg pari o superiori a 60 mL/min/1,73 m2. Dopo un follow-up medio di 35 mesi, l'incidenza di mortalità è risultata più elevata in individui con bassi valori di Vfg oppure elevata proteinuria. In aggiunta, il tasso di mortalità è apparso doppio nei soggetti con elevata proteinuria e Vfg pari o superiore a 60 mL/min/1,73 m2, rispetto a quelli con normale escrezione urinaria di proteine e Vfg compresa tra 45 e 59,9 mL/min/1,73 m2. Risultati paragonabili si sono avuti quando sono stati presi in considerazione altri outcome, quali ospedalizzazione per infarto del miocardio e stadi terminali della patologia.
(Jama 2010;303(5):423-429)

Nuovo polimorfismo influenza la risposta a clopidogrel.

Identificato un nuovo polimorfismo del gene Cyp2c19 in grado di influenzare gli outcome clinici in pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (Pci) e trattati con clopidogrel. Il merito è di alcuni ricercatori tedeschi che, in uno studio pubblicato su Circulation, hanno valutato se la presenza della variante allelica Cyp2c19 *17 possa avere conseguenze sulla risposta terapeutica al noto antiaggregante piastrinico e sul rischio emorragico. L'indagine condotta presso la Technische Universität München di Monaco, ha preso in considerazione oltre 1.500 pazienti sottoposti a Pci dopo pretrattamento con 600 mg di clopidogrel. In sintesi, nei pazienti portatori della suddetta variante allelica, sia in omozigosi (*17/*17) sia in eterozigosi (*wt/*17), è stata osservata una migliore risposta al trattamento anticoagulante rispetto agli individui senza variante (*wt/*wt). In aggiunta, i pazienti con Cyp2c19 *17, soprattutto quelli con genotipo *17/*17, hanno mostrato un aumento del rischio di emorragia. La presenza della variante non è, invece, apparsa influenzare l'incidenza, nell'arco di 30 giorni, di trombosi da stent .
(Circulation. 2010 Jan 18. [Epub ahead of print])

Criteri di prevenzione del rischio cardiovascolare.

Affinchè il medico di famiglia possa prendere appropriate decisioni riguardanti la definizione delle misure di prevenzione primaria in ambito cardiovascolare, è opportuno che faccia riferimento, esclusivamente, alle linee guida presenti in letteratura. Queste le conclusioni a cui sono pervenuti gli autori di una review pubblicata su Archives of Internal Medicine.
Partendo dal presupposto che la disponibilità di molteplici linee guida implica la possibilità di individuare e mettere in atto approcci profilattici differenti, M. G. Myriam Hunink e collaboratori del Department of Health Policy and Management, Harvard School of Public Health di Boston hanno voluto supportare la classe medica nella scelta delle raccomandazioni da seguire per la gestione del rischio cardiovascolare nella popolazione generale. Attraverso la consultazione dei database Medline e Cinahl, hanno, quindi, preso in esame tutte le linee guida, pubblicate da gennaio 2003 a maggio 2009, contenenti indicazioni per la prevenzione in adulti apparentemente sani, ossia individui non affetti da malattie cardiovascolari e non sottoposti a trattamenti per condizioni predisponenti, quali diabete, ipertensione e ipercolesterolemia. Quest’analisi è stata, poi, ulteriormente implementata con dati provenienti dal National Guideline Clearinghouse, National Library for Health, Canadian Medical Association Infobase e dalla G-I-N International Guideline Library. La selezione è stata, quindi, affidata a due reviewer che hanno lavorato in maniera indipendente.
Secondo gli autori, soltanto 17 delle 27 linee guida selezionate, sono state stilate con il rigore e la trasparenza richiesti per la gestione di un problema sanitario di fondamentale importanza. Le rimanenti, infatti, sono risultate caratterizzate da numerosi conflitti d’interesse. In conclusione, si possono considerare affidabili solo alcune delle raccomandazioni riguardanti il rischio cardiovascolare globale, in cui differenti fattori di rischio sono stati integrati attraverso specifici modelli statistici, e parte di quelle in cui sono stati presi in considerazione singoli fattori di rischio, quali ipertensione e disglicemia. L’indagine non ha, tuttavia, consentito di evidenziare pareri unanimi circa i criteri per selezionare gli individui da sottoporre a screening né per definire la soglia dei vari trattamenti farmacologici e i parametri predittivi da utilizzare in aggiunta ai principali fattori di rischio cardiovascolare. «È necessario che il medico di famiglia, che gioca un ruolo fondamentale per la prevenzione dei problemi cardiovascolari, sia in grado di identificare e adottare solamente le linee guida che sono state sviluppate con sistematicità e che forniscono dati chiari e sicuri riguardanti benefici ed effetti collaterali di specifici interventi» ha commentato Bart S. Fernet del Departments of Epidemiology, Erasmus MC di Rotterdam.
(Arch Intern Med. 2010 Jan 11;170(1):27-40)

Emodialisi, migliore gestione di stenosi con stent.

La revisione chirurgica di stenosi venosa, in pazienti sottoposti a emodialisi, può essere migliorata con l'impiego di stent autoespandibili di politetrafluoroetilene, in aggiunta all'angioplastica convenzionale. È quanto pubblicato sul New England Journal of Medicine in uno studio che ha permesso di verificare che, rispetto alla sola angioplastica a palloncino, l'utilizzo aggiuntivo di questi stent determina un migliore funzionamento dell'area trattata e dell'intero sistema d'accesso vascolare oltre che un maggiore tempo senza necessità di ulteriore intervento. L'indagine multicentrica ha riguardato 190 pazienti in emodialisi, con stenosi venosa, che sono stati randomizzati ad angioplastica standard (gruppo 1) oppure ad angioplastica e utilizzo di stent autoespandibili (gruppo 2). Dopo sei mesi, la percentuale di "patency" sia dell'area trattata sia del circuito vascolare sono apparse più elevate nel secondo gruppo rispetto al primo (51% vs 23% e 38% vs 20%, rispettivamente). Anche il tempo senza ricorso a nuovo intervento chirurgico è stato più elevato nel gruppo 2 rispetto al gruppo 1 (32% vs 16%). Infine, l'incidenza a sei mesi di restenosi binaria è risultata maggiore con la sola angioplastica rispetto dalla combinazione dei due approcci (78% vs 28%) mentre quella di altri eventi avversi è apparsa paragonabile tra i due gruppi.
(N Engl J Med. 2010 Feb 11;362(6):494-503)

Diabete, migliori funzioni vascolari con omega-3.

La supplementazione dietetica con acidi grassi omega-3 migliora le funzioni micro- e macrovascolari postprandiali in pazienti con diabete di tipo 2. I risultati sono il frutto della ricerca condotta presso la Division of Endocrinology, Diabetes and Bone Diseases, The Mount Sinai Medical Center di New York e pubblicata su American Journal of Clinical Nutrition. In breve, 34 pazienti diabetici sono stati randomizzati a ricevere, per sei settimane, due grammi al giorno di acido eicosapentenoico (Epa) e acido docosaesaenoico (Dha) oppure di olio d'oliva (placebo). Gli autori non hanno registrato alcuna variazione delle funzioni vascolari a digiuno con omega-3 e placebo. Dopo quattro ore dai pasti, la dilatazione flusso-mediata dell'arteria brachiale è, invece, diminuita, rispetto al digiuno, di un valore pari al 38% con il placebo e al 13% con gli omega-3. In aggiunta, l'iperemia reattiva, rimasta invariata dopo il placebo, ha subito un significativo miglioramento (27%) dopo due ore dall'assunzione di acidi grassi.
(Am J Clin Nutr. 2010 Jan 13)

FEBBRAIO 2010

Infarto, meglio non fumare.

Smettere di fumare prima o dopo episodi cardiaci acuti incrementa in maniera significativa l'incidenza di sopravvivenza nella popolazione a rischio cardiovascolare. La conferma dei vantaggi per la salute del cuore con l'adozione di stili di vita sani, deriva da uno studio appena publicato su Journal of the American College of Cardiology. Yariv Gerber e collaboratori, presso la Sackler Medical School dell'Università di Tel Aviv, hanno, per la prima volta, effettuato una serie di valutazioni volte a stabilire nei pazienti colpiti da infarto del miocardio i benefici derivanti dalla cessasione o dalla riduzione del fumo. Nell'indagine sono stati coinvolti oltre 1.500 individui di età pari o inferiore a 65 anni, dimessi da 8 ospedali israeliani, che erano stati colpiti da questa patologia cardiovascolare tra il 1992 e il 1993. All'inizio dello studio, i fumatori erano più giovani, principalmente di sesso maschile e con una minore prevalenza di ipertensione e diabete rispetto ai non fumatori. Dopo un periodo di osservazione medio di 13,2 anni, sono stati registrati 427 decessi. Una diminuzione della mortalità è stata registrata per coloro che non avevano mai fumato, per chi aveva cessato di farlo prima dell'evento infartuale e per interruzioni successive all'infarto rispetto ai fumatori persistenti. Tra questi ultimi, ciascun decremento di 5 nel numero di sigarette fumate nel corso della giornata dopo eventi cardiovascolari è apparso associato a una riduzione del 18% del rischio di mortalità.
(J Am Coll Cardiol, 2009; 54:2382-2387)

Scompenso, con defibrillatori anziani più sicuri.

L'impianto di defibrillatori cardiaci in soggetti anziani ospedalizzati per insufficienza cardiaca è in grado di determinare una significativa riduzione del rischio di mortalità a lungo termine. Si tratta della prima evidenza relativa alla fascia di pazienti di età pari o superiore a 65 anni che, in precedenti studi, risultano assolutamente sottovalutati. In particolare, l'indagine pubblicata su Circulation, Heart Failure, è stata condotta prendendo in esame 4.685 individui di età media pari 75,2 anni, di cui il 60% donne, affetti da scompenso cardiaco e con frazione d'eiezione ventricolare sinistra pari a 25%. I pazienti erano stati dimessi da ospedali partecipanti all'"Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure and the Get With the Guidelines-Heart Failure quality-improvement" tra gennaio 2003 e dicembre 2006. In breve, la mortalità è risultata minore tra i pazienti che hanno ricevuto l'impianto di defibrillatori cardiaci rispetto a quelli non trattati (19,8% vs 27,6% a un anno; 30,9% vs 41,9% a due anni e 38,1% vs 52,3% a tre anni, rispettivamente). Infine, l'hazard relativo alla mortalità a tre anni è apparso di 0,71.
(Circulation: Heart Failure; December 15, 2009, early online pubblication)

Pci, bivalirudina efficace e sicura.

In pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo (Pci), la somministrazione di bivalirudina, rispetto a quella di eparina e inibitore della glicoproteina IIb/IIIa (Gpi), riduce il ricorso a trasfusioni e la mortalità a breve termine. Per la prima volta, uno studio americano apparso su European Heart Journal ha fatto il punto su efficacia e sicurezza della bivalirudina analizzandone l'impiego che avviene di routine in questi pazienti negli Usa. In breve, utilizzando un database rappresentativo, sono stati identificati oltre 127mila pazienti sottoposti a Pci tra giugno 2003 e dicembre 2006 e al trattamento con bivalirudina e Gpi oppure a eparina e Gpi. Nel gruppo trattato con bivalirudina rispetto a quello con eparina è stato registrato un minore rischio sia di trasfusioni (hazard ratio= 0,67) sia di decesso ospedaliero (hr= 0,51). "I risultati della nostra indagine confermano quelli di trial clinici che avevano indicato outcome paragonabili tra l'impiego di bivalirudina ed eparina in termini di mortalità, necessità di rivascolarizzazione, oltre che un decremento del rischio emorragico" ha commentato Jeremy A. Rassen, principale autore dello studio.
(Eur Heart J. 2009 Nov 25)

Lipoproteina a, marker di rischio cardiovascolare.

Due varianti del gene Lpa risulterebbero strettamente associate a un incremento sia dei livelli plasmatici di lipoproteina a (Lpa) sia del rischio di patologie coronariche. La scoperta è frutto di uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine, del consorzio europeo Procardis che riunisce scienziati dell'Istituto Mario Negri di Milano, del Wellcome Trust Centre e della Clinical Trials Service Unit di Oxford, del Karolinska Institute di Stoccolma e dell'Università di Munster, in Germania. L'indagine che ha previsto l'analisi di oltre 48mila polimorfismi a singolo nucleotide (Snps) di 2.100 geni candidati, ha riguardato circa 8mila individui affetti da disturbi coronarici e altrettanti controlli. In breve, le varianti rs10455872 e rs3798220 del gene Lpa sono apparse associate a un aumento del rischio di eventi coronarici (or = 1,70 e 1,92, rispettivamente) e dei livelli di Lpa, oltre che a una riduzione del numero di copie del gene e delle dimensioni della proteina. "Per il momento abbiamo confermato che livelli plasmatici elevati di lipoproteina a sono strettamente associati a un aumento del rischio di malattie coronariche. Sarà opportuno condurre ulteriori studi clinici per valutare se i farmaci che riducono questi livelli possono prevenire l'infarto" ha dichiarato Maria Grazia Franzosi del Mario Negri, che ha coordinato lo studio per l'Italia.
(N Engl J Med. 2009 Dec 24;361(26):2518-28)

Meno sindrome metabolica con dieta mediterranea.

Caratterizzata da alimenti di origine vegetale, pesce e olio di oliva, la dieta mediterranea ha un importante ruolo nella prevenzione della sindrome metabolica. Queste le conclusioni dello studio pubblicato su American Journal of Clinical Nutrition in cui gli autori, prendendo in esame 2.730 individui non diabetici di età media pari a 54 anni, hanno valutato la protezione offerta da un'alimentazione di tipo mediterraneo nei confronti dello sviluppo di condizioni metaboliche, che rappresentano fattori di rischio per il diabete 2 e malattie cardiovascolari. Dopo un follow-up medio di sette anni, l'osservanza di abitudini alimentari mediterranee è risultata associata a una riduzione di: resistenza all'insulina secondo il modello Homa (homeostatis model assessment), circonferenza vita, livelli plasmatici di glucosio a digiuno e trigliceridi. Per i consumatori assidui di cibi mediterranei è stata, inoltre, registrata una minore incidenza di sindrome metabolica rispetto a coloro che ne hanno fatto scarso impiego (38,5% vs 30,1%; P = 0,01).
(Am J Clin Nutr. 2009;90(6):1608-14)

Infarto, pericolo emorragie con più antitrombotici.

Nei pazienti con infarto miocardico, il rischio di ricovero ospedaliero per eventi emorragici aumenta con il numero di farmaci antitrombotici utilizzati. A stabilirlo è uno studio pubblicato su Lancet che ha considerato 40.812 pazienti (età pari o superiore a 30 anni), inclusi in un registro nazionale danese, che erano stati ricoverati, per la prima volta, tra il 2000 e il 2005. Dopo un follow-up medio di 476,5 giorni, il 4,6% dei pazienti sono stati nuovamente ammessi in ospedale a causa di episodi emorragici. L'incidenza annua di emorragia con l'aspirina è risultata pari a 2,6%; con clopidogrel 4,6%; con antagonisti della vitamina K 4,3%; con aspirina e clopidogrel 3,7%; con aspirina e agonista della vitamina K 5,1%; con clopidogrel e agonista della vitamina K 12,3% e con triple terapie 12%. In aggiunta, utilizzando come riferimento terapie con aspirina, l'hazard ratio per emorragie è risultato pari a 1,33 per clopidogrel; 1,23 per antagonisti della vitamina K; 1,47 per aspirina e clopidogrel; 1,84 per aspirina e antagonista della vitamina K; 3,52 per clopidogrel e antagonista della vitamina K e 4,05 per triple terapie. "I nostri risultati ci spingono a raccomandare l'impiego di triple o doppie terapie con farmaci antitrombotici solo dopo scrupolose e attente valutazioni dei rischi individuali" ha commentato Rikke Sørensen, principale autore dello studio.
(Lancet 2009, 374, 9706, 1967-1974)

Incremento di lipidi durante transizione menopausale.

In coincidenza del termine dei cicli mestruali, le donne andrebbero incontro a un sostanziale aumento dei livelli plasmatici di alcuni lipidi. Lo sottolineano gli autori di Swan (Study of Women's Health Across the Nation), un'indagine prospettica apparsa su American College of Cardiology, riguardante oltre 3,300 donne di differente etnicità, che ha consentito di evidenziare, per la prima volta, l'associazione tra incremento di fattori di rischio cardiovascolare e transizione menopausale. In particolare, ricercatori del Department of Epidemiology, University of Pittsburgh in Pennsylvania, hanno utilizzato due differenti approcci: un modello lineare basato sull'invecchiamento anagrafico oppure una combinazione di modelli lineari basata sul deterioramento dell'ovaio. In sintesi, i livelli di colesterolo totale, Ldl e apolipoproteina B sono aumentati, in maniera sostanziale e senza differenze tra i gruppi etnici, nell'intervallo di un anno comprendente il periodo precedente e successivo alla fine dei cicli mestruali, consistentemente con i cambiamenti indotti dalla menopausa. Altri fattori di rischio sono invece apparsi correlati all'invecchiamento anagrafico.
(J Am Coll Cardiol, 2009; 54:2366-2373)

Sca, meno eventi con ticagrelor.

Per i pazienti affetti da sindrome coronarica acuta (Sca) per i quali si rende necessaria una strategia invasiva precoce, l'impiego di ticagrelor rappresenterebbe una strategia terapeutica più valida rispetto all'utilizzo di clopidogrel. Questi i risultati di Plato, lo studio pubblicato su Lancet, che ha voluto confrontare l'efficacia di questo potente inibitore del recettore per l'ADP P2Y12 con quella del clopidogrel, trattamento antipiastrinico standard nella Sca. L'indagine ha coinvolto 18.624 pazienti Sca ed è stato coordinato da Lars Wallentin dell'Uppsala Clinical Research Center in Svezia. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere, per un periodo compreso tra sei e dodici mesi, placebo e ticagrelor (180 mg all'inizio del trattamento e, successivamente, 90 mg due volte al giorno) oppure placebo e clopidogrel (330-600 mg all'inizio e, poi, 75 mg al giorno). Tutti i partecipanti hanno, inoltre, assunto acido acetilsalicilico. L'endpoint primario, rappresentato da morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus, si è verificato in minore percentuale nel gruppo trattato con ticagrelor rispetto a quello sottoposto a clopidogrel (569 vs 668 eventi, rispettivamente; hr = 0,84; p = 0, 0025). Nessuna differenza è stata, invece, riscontrata tra i due approcci in termini d'incidenza di episodi emorragici totali (hr = 0,99; p = 0,8803) o di emorragie gravi (hr = 0,91; p = 0,3785).
(The Lancet, Early Online Publication, 14 January 2010)

Sartani protettivi nei confronti dell'Alzheimer.

L'assunzione di antagonisti del recettore dell'angiotensina II sembrerebbe associata a una riduzione dell'incidenza e progressione di Alzheimer e demenza. È quanto rivelano alcuni ricercatori della Boston University School of Public Health in uno studio, appena apparso su British Medical Journal, che ha valutato gli effetti di sartani e altri farmaci contro l'ipertensione sull'incidenza di queste malattie neurodegenerative. In particolare, tra il 2002 e il 2006, l'indagine ha preso in considerazione oltre 800mila individui maschi d'età superiore ai 65 anni affetti da patologie cardiovascolari e sottoposti a trattamento con antagonisti del recettore dell'angiotensina II, Ace-inibitori (lisinopril) e altri antiipertensivi. In breve, nei partecipanti che hanno assunto sartani, l'hazard ratio relativo all'incidenza di demenza è risultato pari a 0,76 rispetto al gruppo con altri ipertensivi e 0,81 rispetto al lisinopril. In aggiunta, rispetto agli altri farmaci cardiovascolari, gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II, nei pazienti già affetti da Alzheimer, hanno ridotto il rischio di ricovero in case di cura (hr = 0,51) e di decesso (hr = 0,83). "L'effetto protettivo nei confronti dello sviluppo di demenza e Alzheimer da parte dei sartani risulta non solo dose-dipendente, ma anche potenziato dall'impiego combinato di Ace-inibitori" ha dichiarato Benjamin Wolozin, principale autore dello studio.
(BMJ 2010 Jan 12;340:b5465. doi: 10.1136/bmj.b5465)

Meno endoarterectomia nelle donne per meno stenosi.

La minore percentuale d'interventi chirurgici effettuati nelle donne rispetto agli uomini con stenosi carotidea sintomatica, compresa tra il 50% e il 90%, può essere fondamentalmente spiegata dalla differenza esistente tra i due sessi nell'incidenza della malattia. Questi i risultati di uno studio pubblicato su Stroke in cui gli autori hanno voluto definire se il maggiore ricorso a endoarterectomia carotidea, che si verifica nei pazienti maschi affetti da tali patologie vascolari, debba essere attribuito a discriminazioni diagnostiche o terapeutiche sulla base del sesso; minore incidenza della malattia nelle donne oppure all'esistenza di qualche loro riluttanza nei confronti dell'intervento. Ricercatori della Stroke Prevention Research Unit, Department of Clinical Neurology, University of Oxford, hanno analizzato dati relativi a due gruppi di individui: pazienti colpiti da attacco ischemico transitorio oppure ictus non disabilitante, inclusi tra il 2002 e il 2009 nell'Oxford Vascular Study, e dati clinici relativi alla popolazione di Oxford. In breve, sia l'incidenza di stenosi carotidea sintomatica sia di occlusioni carotidee sono risultate più elevate negli uomini rispetto alle donne, in entrambi i gruppi (rr = 1,89 e 3,19, rispettivamente).
(Stroke 2010 Jan;41(1):16-20. Epub 2009 Nov 12)

Cuore: omega-3 per ringiovanire cellule.

In pazienti affetti da patologie coronariche, i livelli plasmatici di acidi grassi omega-3 risulterebbero inversamente proporzionali all'accorciamento dei telomeri cromosomici, noto marker di invecchiamento cellulare. È quanto riportato in uno studio, appena pubblicato su Jama, grazie al quale gli autori sarebbero riusciti a identificare la spiegazione molecolare degli effetti benefici sulla sopravvivenza di individui con problemi cardiovascolari, derivanti dall'introduzione di questa categoria di acidi grassi essenziali nella dieta. L'indagine ha riguardato 608 pazienti con malattie coronariche stabili, reclutate dall'Heart and Soul Study tra settembre 2000 e dicembre 2002, che sono state sottoposte a valutazione fino a gennaio 2009. I partecipanti con basso contenuto di acido eicosapentenoico (Epa) e acido docosaesaenoico (Dha) hanno mostrato un accorciamento della regione telomerica, a 5 anni, più rapido rispetto a quelli con elevati livelli di Epa e Dha (0,13 vs 0,05 unità T/S, telomere-to-single-copy gene ratio). In aggiunta, ogni incremento unitario della standard deviation nei livelli Epa e Dha è risultato associato a una riduzione pari al 32% della probabilità di accorciamento telomerico (odds ratio = 0,68).
(JAMA 2010;303(3):250-257)

Tipo 2, niacina migliora attività dell'HDL.

Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 e sindrome metabolica, l'impiego di niacina oltre che incrementare i livelli plasmatici di colesterolo Hdl sembrerebbe in grado di recuperare la perdita delle proprietà vasoprotettive di questa importante classe di lipoproteine. La conferma arriva da un gruppo di ricerca di Zurigo che, in uno studio pubblicato su Circulation, ha messo in evidenza i principali vantaggi offerti da terapie a rilascio prolungato di niacina in questi pazienti. In particolare, dopo aver isolato, da 10 individui sani e 33 diabetici, la frazione plasmatica contenente colesterolo Hdl, gli autori ne hanno misurato l'effetto sulla produzione di ossido nitrico e superossido mediante analisi spettroscopiche. In aggiunta, queste misurazioni sono state condotte nei pazienti dopo trattamento per tre mesi con niacina (1.500 mg/giorno) oppure con placebo. In breve, la somministrazione di niacina è risultata in grado di ristorare nei diabetici la capacità del colesterolo Hdl, osservata negli individui sani, di stimolare la produzione di ossido nitrico, di ridurre quella di superossido e di promuovere la riparazione di danni endoteliali .
(Circulation 2009, published online before print December 21)

Infarto, pericolo emorragie con più antitrombotici.

Cuori a rischio con disfunzione erettile.

La disfunzione erettile risulta direttamente associata all'incremento dell'incidenza di malattie cardiovascolari, benché non sia in grado di migliorare le previsioni riguardanti il loro sviluppo. A renderlo noto è uno studio apparso su Journal of the American College of Cardiology e condotto presso il New England Research Institutes, Watertown in Massachusetts alla luce del fatto che le due condizioni patologiche condividono gli stessi meccanismi fisiopatologici e sono spesso compresenti. L'indagine prospettica ha preso in considerazione oltre 1.000 uomini d'età compresa tra 40 e 70 anni, con disfunzione erettile ma senza problemi cardiovascolari o diabete al momento del reclutamento, che sono stati sottoposti a valutazioni della funzionalità cardiovascolare per quasi 12 anni. In breve, la presenza di disfunzioni erettili è apparsa correlata all'incidenza di problemi cardiovascolari, dopo le opportune correzioni per età (harard ratio = 1,42); età e fattori di rischio tradizionali (hr= 1,41) e "Framingham risk score" (hr= 1,41). «Nonostante la significatività dei nostri risultati, va sottolineato che la disfunzione erettile non è in grado di migliorare le previsioni riguardanti lo sviluppo di malattie cardiovascolari, in aggiunta all'utilizzo di fattori di rischio convenzionali» ha commentato Andre B. Araujo, principale autore dello studio.
(J Am Coll Cardiol, 2010; 55:350-356, doi:10.1016/j.jacc.2009.08.058)

Ictus, ok a uso precoce di antitrombotici combinati.

La somministrazione precoce di acido acetisalicilico e dipiridamolo, a poche ore dall'episodio di ictus, risulta sicura ed efficace nel prevenire conseguenze disabilitanti, in maniera paragonabile a quanto si ottiene con un loro utilizzo ritardato. Lo ha stabilito Early, il trial appena pubblicato su Lancet Neurology. L'indagine ha riguardato 46 Unità operative tedesche, in cui tra luglio 2007 e febbraio 2009, oltre 500 pazienti con sintomi di ictus ischemico acuto sono stati randomizzati a ricevere, entro 24 ore dall'evento ischemico, 25 mg di acido acetisalicilico in aggiunta a 200 mg di dipiridamolo, due volte al giorno (gruppo precoce), oppure 100 mg di acido acetisalicilico, una volta al giorno per una settimana e, successivamente la doppia terapia (gruppo tardivo). Dopo 90 giorni, circa la metà dei pazienti del gruppo precoce e di quello tardivo, ha mostrato nessuna o lieve disabilità neurologica (56% e 52%, rispettivamente). Eventi vascolari e mortalità (endpoint composito secondario) sono stati registrati in 28 pazienti del gruppo precoce e in 38 pazienti di quello tardivo (hazard ratio = 0,73).
(Lancet Neurol. 2010 Jan 7. [E pub ahead of print])

GENNAIO 2010

Arresto cardiaco: Acls e risultati a lungo termine.

In pazienti colpiti da arresto cardiaco, la somministrazione endovenosa di farmaci, pur determinando una più elevata incidenza di sopravvivenza a breve termine, non produce miglioramenti significativi nella sopravvivenza alla dimissione dall'ospedale e in quella a lungo termine. È quanto riferiscono alcuni studiosi norvegesi in un recente studio pubblicato su Journal of the American Medical Association. L'indagine ha messo a confronto pazienti (n= 418) sottoposti a somministrazione endovenosa dei farmaci in aggiunta ad assistenza Acls (Advanced cardiac life support) e pazienti (n=433) trattati esclusivamente secondo le raccomandazioni Acls. In breve, nei due gruppi, la percentuale di sopravvivenza al momento della dimissione ospedaliera è risultata pari al 10,5% e 9,2%; quella di sopravvivenza con outcome neurologici favorevoli di 9,8% e 8,1% e quella a un anno pari a 10% e 8%, rispettivamente. In conclusione, dopo le opportune correzioni per fibrillazione ventricolare, intervallo della risposta, arresto cardiaco in presenza di testimoni o in luoghi pubblici, non è stata osservata alcuna differenza significativa tra i due gruppi nel tasso di sopravvivenza alla dimissione dall'ospedale (odds ratio= 1,15).
(Jama, 2009, 302, 20, 2222-2229)

Livelli troponina T correlati a rischio cardiaco.

In individui con patologie coronariche croniche, la concentrazione plasmatica di troponina T risulterebbe strettamente associata all'incidenza di morte cardiovascolare e di insufficienza cardiaca ma non a quella di infarto miocardico. La messa a punto di un test altamente sensibile per la misura dei livelli plasmatici di troponina T, troppo bassi in questi pazienti da poter essere valutati con i saggi convenzionali, è avvenuta presso la Division of Medicine, Akershus University Hospital in Norvegia. L'indagine pubblicata su New England Journal of Medicine, ha riguardato circa 3.700 pazienti con condizioni cardiache stabili e normale funzione ventricolare sinistra. Il nuovo test ha permesso di evidenziare concentrazioni di troponina T pari o superiori a 0,001 e 0,0133 microgrammi/litro, rispettivamente nel 97,7% e nell'11,1% dei pazienti. Dopo le opportune correzioni per altri fattori prognostici, l'associazione tra aumento dei livelli di troponina e incremento dell'incidenza di morte cardiovascolare e di scompenso cardiaco è apparsa evidente anche al di sotto dei suddetti valori (hazard ratio = 2,09 e 2,20; rispettivamente, per incrementi unitari nel logaritmo naturale dei livelli di troponina T). Nessuna associazione è stata invece osservata tra concentrazioni di troponina T e incidenza di infarto del miocardio (hazard ratio= 1,16).
(New England Journal of medicine, 25 november 2009, early online pubblication)

Chirurgia bariatrica riduce rischio aterosclerotico.

La perdita di peso mediante chirurgia bariatrica determina una significativa riduzione del rischio di aterosclerosi. L'indicazione arriva da uno studio pubblicato su American Journal of Cardiology in cui è stato osservato un effetto positivo di interventi bariatrici anti-obesità sui marker infiammatori, funzionali e strutturali di patologie coronariche. Cinquanta individui con indice di massa corporea pari o superiore a 40 kg/m² oppure compreso tra 35 e 40 kg/m² e con due o più condizioni di comorbidità correlate all'obesità sono stati sottoposti prima e dopo 6, 12 e 24 mesi dall'intervento chirurgico a misurazioni della dilatazione flusso-mediata dell'arteria brachiale; dello spessore dell'intima media carotidea e dei livelli di proteina C reattiva. Tutti questi marcatori di aterosclerosi hanno mostrato un significativo miglioramento dopo bypass gastrico. In particolare, dopo 24 mesi dall'intervento, l'indice di massa corporea diminuisce da 47 a 29,5 kg/m²; lo spessore intima-media carotideo si riduce da 0,84 a 0,50 mm; la dilatazione flusso-mediata dell'arteria brachiale aumenta dal 6% al 14,9% e, infine, i livelli di proteina C-reattiva da 1,23 a 0,35 mg/dl.
(American Journal of Cardiology 2009, 104, 9, 1251-1255)

Cuore a rischio con troppo sale.

Consumare abitualmente a tavola quantità eccessive di sale compromette seriamente la salute del cuore. A stabilirlo è un ampio studio pubblicato di recente sulla rivista British Medical Journal che ha definitivamente confermato la correlazione, da tempo ipotizzata dagli esperti, tra l'assunzione elevata di sale e l'aumento del rischio di malattie cardiovascolari. In particolare, i ricercatori coordinati da Pasquale Strazzullo del Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell'Università Federico II di Napoli prendendo in considerazione numerosi studi clinici presenti in letteratura, della durata compresa tra 3,5 e 19 anni, hanno analizzato in totale risultati relativi a oltre 170mila partecipanti e a circa 11mila episodi cardiaci. In breve, per ogni incremento di 5 grammi nell'assunzione giornaliera di sale, è stato stimato un aumento del rischio di ictus e di malattie cardiovascolari pari al 23% e al 17%, rispettivamente. «Per inevitabili imprecisioni nella misura della quantità di sale consumate, le conseguenze sulla salute sono state probabilmente sottovalutate» ha commentato Strazzullo. «I nostri risultati sottolineano la necessità di un consumo adeguato di questo ingrediente, durante la giornata, per una corretta prevenzione dei problemi cardiovascolari».
(British Medical Journal 24 novembre 2009, early online pubblication)

Aumento del volume atriale negli obesi.

Secondo uno studio pubblicato su Journal of the American College of Cardiology, l'obesità rappresenterebbe il maggiore fattore di rischio di aumento del volume atriale sinistro (Left atrial enlargement, Lae). Ricercatori tedeschi hanno, per la prima volta, stabilito i parametri che nella popolazione generale possono causare alterazioni delle dimensioni dell'atrio sinistro e, conseguentemente, incrementi del rischio di fibrillazione atriale, ictus e morte. Circa 1.200 individui, di età compresa tra 25 e 74 anni, sono stati sottoposti, per un periodo di 10 anni, a misurazioni di: peso corporeo, pressione arteriosa e volume atriale sinistro. Quest'ultimo è stato indicizzato per l'altezza corporea e l'ingrandimento atriale definito come iLA >/=35,7 e >/=33,7 ml/m, negli uomini e nelle donne, rispettivamente. All'inizio dell'indagine, l'incidenza di Lae era pari a 9,8%. Sia l'obesità sia l'ipertensione sono risultati fattori predittivi indipendenti di Lae (odds ratio= 2,4 e 2,2, rispettivamente). I valori di iLa, significativamente inferiori nei pazienti ipertesi normopeso che in individui obesi normotesi (25,4 vs 27,3 ml/m, rispettivamente), sono apparsi massimi negli obesi ipertesi (30,0 ml/m). Quest'ultimo gruppo ha inoltre mostrato, al termine del follow-up, i maggiori incrementi nei valori iLA (+6,0 ml/m) e l'incidenza più elevata di Lae (31,6%).
(Journal of the American College of Cardiology 2009, 54, 1982-1989)

Più scompenso cardiaco per dislipidemici.

La dislipidemia espone a un maggiore rischio di insufficienza cardiaca. È quanto chiarisce, per la prima volta, uno studio pubblicato su Circulation da Daniel Levy e collaboratori del National Heart, Lung and Blood Institute, nel Massachusetts. Circa 6.900 individui, di età media pari a 44 anni e senza alcun problema cardiovascolare, hanno preso parte al Framingham Heart Study, un'indagine durata 26 anni, che ha consentito di registrare un'incidenza inferiore di scompenso cardiaco (7,9% vs 13,8%) nei partecipanti che al momento del reclutamento avevano bassi livelli di colesterolo non-Hdl (inferiori a 160 mg/dl) rispetto a coloro con valori alti (190 mg/dl). Allo stesso modo, concentrazioni elevate di colesterolo Hdl (pari o superiori a 55 mg/dl per gli uomini e pari o superiori a 65 mg/dl per le donne) sono risultate associate a una minore percentuale (6,1% vs 12,8%) di insufficienza rispetto a quelle basse (al di sotto di 40 mg/dl per gli uomini e di 50 mg/dl per le donne). Infine secondo gli autori, il rischio di scompenso cardiaco che, nella popolazione generale, può essere attribuito a livelli elevati di colesterolo non-Hdl e a basse concentrazioni di colesterolo Hdl è pari al 7,5% e 15%, rispettivamente.
(Circulation 2009 23 november, early online publication)

Tev, dabigatran efficace e sicuro.

Dabigatran rappresenterebbe una valida alternativa alla warfarina nel trattamento del tromboembolismo venoso acuto (Tev). Si tratta dei risultati di uno studio apparso su New England Journal of Medicine che ha consentito di ampliare le indicazioni terapeutiche di questo anticoagulante orale. L'indagine ha riguardato oltre 2.500 pazienti con Tev che, in precedenza, erano stati sottoposti, per circa nove giorni, a terapie anticoagulanti parenterali. In breve, episodi di Tev si sono verificati nel 2,4% dei pazienti trattati con dabigatran (150 mg due volte al giorno) rispetto al 2,1% del gruppo esposto a dosi aggiustate di warfarina (hazard ratio= 1,10). Con l'anticoagulante orale, la percentuale di eventi emorragici maggiori è risultata assolutamente paragonabile a quella registrata con warfarina (1,6% vs 1,9%; hazard ratio= 0,82). Situazione del tutto analoga si è verificata con le altre tipologie di emorragia (16,1% vs 21,9%; hazard ratio= 0,71). In aggiunta, il numero di decessi, eventi coronarici acuti e alterazioni della funzionalità epatica sono stati gli stessi per i due gruppi. Infine, l'incidenza di eventi avversi che hanno causato l'interruzione del trattamento è stata del 9% con dabigatran e di 6,8% con warfarina.
(N Engl J Med. 2009 Dec 6)

Clopidogrel, efficacia simile in uomini e donne.

Efficacia e sicurezza del clopidogrel risulterebbero paragonabili in uomini e donne. A renderlo noto è un'indagine pubblicata su Journal of the American College of Cardiology. Si tratta, in particolare, di una metanalisi comprendente cinque trial randomizzati riguardanti circa 80mila individui, da cui è chiaramente emerso che la somministrazione del farmaco riduce, in generale, del 14% il rischio di eventi cardiovascolari (odds ratio= 0,86). In particolare, sia nelle donne sia negli uomini trattati con clopidogrel la percentuale di eventi cardiovascolari è risultata inferiore rispetto ai partecipanti che hanno ricevuto placebo (11,0% vs 11,8% e 7,8% vs 9,0%, rispettivamente). In aggiunta, mentre per le donne la riduzione ottenuta con il farmaco, rispetto al placebo, è significativa soprattutto per l'infarto del miocardio (or= 0,81) e non per ictus (or= 0,91) e mortalità (or= 0,99), negli uomini lo è per infarto miocardico (or= 0,83) ictus (or= 0,83) e mortalità totale (or= 0,91). Infine, il farmaco determina un aumento del rischio emorragico nelle donne (or= 1,43) e negli uomini (or= 1,22).
(J Am Coll Cardiol. 2009 Nov 17;54(21):1935-45)

Telmisartan e ramipril, effetti sul ventricolo sinistro.

Telmisartan e ramipril mostrano effetti paragonabili sulle variazioni di volume e sulla massa ventricolare sinistra, così come la combinazione dei due farmaci, in pazienti cardiovascolari e a elevato rischio di diabete. A stabilirlo è uno studio pubblicato di recente su American Journal of Cardiology che conferma i precedenti risultati di Ontarget (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) che non includevano evidenze relative a tali variazioni. Circa 300 pazienti inclusi in Ontarget sono stati sottoposti ad analisi di risonanza magnetica dopo essere stati randomizzati al trattamento per due anni con 80 mg di telmisartan; 10 mg di ramipril e con terapie di combinazione dei due farmaci. In tutti e tre i gruppi sono state osservate riduzioni della massa ventricolare sinistra, ma senza significative differenze, se non per quanto riguarda il maggiore decremento osservato con la doppia terapia rispetto al telmisartan. In aggiunta, storia di ipertensione, valori basali della massa e riduzioni della pressione sistolica sono apparsi fattori determinanti per decrementi significativi della massa ventricolare sinistra. Il volume sistolico finale è risultato il dato di risonanza magnetica che ha predetto nella maniera più accurata gli eventi cardiovascolari compositi.
(American Journal of Cardiology, 2009; 104 (11): 1484-89)

Più ulcere emorragiche con Asa a lungo termine.

In pazienti cardiovascolari sottoposti a trattamento endoscopico di ulcere peptiche sanguinanti, causate da basse dosi di acido acetilsalicilico (Asa), il protrarsi di terapie con Asa aumenta il rischio di recidive di eventi emorragici, ma riduce potenzialmente il tasso di mortalità. Si tratta dei risultati di uno studio apparso su Annals of Internal Medicine in cui 78 pazienti hanno assunto, per otto settimane, 80 mg/giorno di Asa e 78 pazienti placebo subito dopo intervento endoscopico. Tutti i pazienti hanno, inoltre, ricevuto per 72 ore infusione di pantoprazolo seguita da terapia orale con pantoprazolo. Entro 30 giorni dall'inizio dello studio, si sono verificate recidive di ulcera nel 10,3% dei pazienti trattati con Asa rispetto al 5,4% del gruppo placebo. In aggiunta, l'impiego protratto di Asa ha fatto osservare rispetto al placebo una minore incidenza sia di mortalità per qualsiasi causa (1,3% vs 12,9%) sia di decesso dovuto a problemi cardio- e cerebrovascolari o a complicazioni gastrointestinali (1,35 vs 10,3%).
(Annals of Internal Medicine 2009, 151,11)

Nt-proBnp predittore e statine nello scompensato.

Pazienti con insufficienza cardiaca dovuta a evento ischemico e con livelli plasmatici del frammento N-terminale del pro-peptide natriuretico cerebrale (Nt-proBnp) inferiori a 103 pmol/l possono trarre benefici dall'impiego di rosuvastatina. Lo stabilisce Corona (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure) uno studio pubblicato su Journal of the American College of Cardiology che ha preso in esame oltre 5mila pazienti con scompenso cardiaco, ridotta frazione d'eiezione ventricolare e condizione ischemica. In breve, per i pazienti randomizzati al trattamento con 10 mg/giorno di rosuvastatina oppure placebo, l'end-point primario era rappresentato da un indice composito comprendente morte cardiovascolare, infarto non fatale del miocardio e ictus. L'aumento unitario del logaritmo Nt-proBnp è risultato il predittore più affidabile di tutti gli outcome cardiaci, soprattutto per i decessi dovuti a scompenso cardiaco severo (hazard ratio= 1,99), mostrando minore valore prognostico per morti improvvise (Hr= 1,69) ed eventi aterotrombotici (Hr= 1,24). Le migliori prognosi si sono registrate per i partecipanti con i più bassi valori di Nt-proBnp, i quali se trattati con rosuvastatina, piuttosto che con placebo, hanno mostrato una maggiore riduzione dell'end-point primario rispetto a quelli con concentrazioni superiori (Hr= 0,65).
(Journal of the American College of Cardiology 2009, 54, 1850-1859)

Infarto, pericolo emorragie con più antitrombotici.

Incremento di lipidi durante transizione menopausale.

Agente di perfusione miocardica ok in nefropatici.

Regadenoson, agonista selettivo dei recettori A2A dell'adenosina recentemente approvato per l'imaging di perfusione miocardica sotto stress vasodilatatorio, considerato vantaggioso per la sua rapidità e brevità d'azione e per la sua efficacia pari a quella dell'adenosina pur con meno effetti collaterali, può essere somministrato a pazienti neuropatici allo stadio terminale (Esrd) sebbene sia escreto per via renale. Lo ha verificato un'analisi retrospettiva dell'Università di Alabama (Birmingham) che ha considerato 277 pazienti consecutivi con Esrd a Spect gatizzata con regadenoson (bolo ev 400 microgrammi) e hanno paragonato il loro profilo di sicurezza con quello di 134 pazienti con funzione renale normale. Il gruppo Esrd includeva 164 uomini (59%) e quello controllo 73 (54%; p=ns). I pazienti con Esrd erano più giovani dei controlli (52+11anni vs 61+12anni;p<0,001). I reperti di perfusione miocardica sono risultati anomali in 53 pazienti (19%) con Esrd e in 24 del gruppo controllo (18%;p=ns). La frazione di eiezione del ventricolo sinistro è risultata 57+12% nel gruppo Esrd e 64+12% nel gruppo controllo (p<0,001). I cambi nella frequenza cardiaca e nella pressione sistolica sono stati 20+12 battiti/minuto vs 22+13 battiti/minuto e -11+24mmHg vs -12+23mmHg nei gruppi Esrd e controllo, rispettivamente. Pochissimi pazienti in ogni gruppo hanno riportato sintomi durante il test da stress. In conclusione, il farmaco è risultato ben tollerato e anche l'emodinamica e i profili degli effetti collaterali sono risultati simili a quelli dei pazienti con normale funzione renale.
(Am J Cardiol 2009;54:1123-30)

DICEMBRE 2009

Infarto: glicemia durante ricovero predice mortalità.

Alterazioni nei livelli di glucosio a digiuno nel corso dell'ospedalizzazione predicono in maniera molto accurata gli outcome di pazienti che hanno subito un infarto miocardico. Lo stabilisce uno studio pubblicato su American Journal of Cardiology che, alla luce del fatto che rapide variazioni glicemiche possono riflettere eventi neurormonali ed emodinamici responsabili dell'andamento clinico di questi pazienti, ha voluto definire in quale preciso momento queste alterazioni possano considerarsi fattori predittivi di mortalità. In sintesi, l'indagine relativa a 1.467 individui non diabetici infartuali ha consentito di stabilire che i cambiamenti nei valori di glucosio a digiuno durante l'ospedalizzazione sono maggiormente associati a un aumento del rischio di mortalità di quelli registrati all'inizio e alla fine del ricovero (C-index 0,670 vs 0,656 and 0,645, rispettivamente). In aggiunta, rispetto a pazienti con livelli costantemente normali di glucosio a digiuno (<100 mg/dl), l'hazard ratio per la mortalità è di 2,6 per quelli con un incremento a valori "diabetici" (>/=126 mg/dl) e di 6,3 con costanti valori diabetici ma si riduce a 2,7 se nel corso dell'ospedalizzazione questi ultimi si normalizzano.
(American Journal of Cardiology 2009, 104, 1013-1017)

L'eccesso di grasso mette a rischio il cuore.

Addome e pericardio, questi i due distretti corporei in cui l’accumulo di grasso risulterebbe dannoso per la salute del cuore. L’evidenza arriva da due studi, pubblicati rispettivamente su American Journal of Cardiology e American Journal of Clinical Nutrition, che hanno permesso di stabilire che l’eccesso di grasso sia a livello addominale sia pericardico è associato a un incremento di eventi cardiovascolari. Quest’associazione è risultata indipendente da condizioni fisiopatologiche preesistenti e da fattori di rischio convenzionali.
Christian Spies del Queen’s Medical Center di Honolulu, attraverso uno studio prospettico della durata di cinque anni, ha potuto definire che, in pazienti con malattie coronariche croniche, l’obesità addominale è strettamente correlata a un aumento di ospedalizzazione per attacchi cardiaci e di eventi cardiovascolari (cdv). I risultati dell’indagine hanno, inoltre, consentito di porre l’accento, per la prima volta, sul fatto che quest’associazione non risulta mediata da preesistenti condizioni di comorbidità, severità della cardiopatia, resistenza insulinica, infiammazione, livelli di neurormoni e di adipochine. Allo scopo di identificare i possibili meccanismi alla base del legame tra grasso addominale e incidenza di eventi cdv, Spies ha periodicamente misurato nel corso dei 5 anni di studio, il rapporto vita-fianchi o Whr (waist/hip ratio ) e l’indice di massa corporea (Bmi) in 979 pazienti con cardiopatie clinicamente stabili. Il 13% dei partecipanti è stato ricoverato per attacco cardiaco e il 16% è andato incontro a problemi cardiovascolari. Un incremento di un’unità della deviazione standard del Whr è risultato correlato a un aumento del 30% del rischio di ospedalizzazione (hazard ratio=1,3) e del 20% di eventi cdv (hr=1,2). Entrambe le associazioni non appaiono influenzate da altre condizioni fisiopatologiche (hr= 1,6 e 1,3; rispettivamente). Infine, non è stato rilevato alcun legame tra Bmi e incidenza di ospedalizzazione e di episodi cardiovascolari.
Ricercatori americani della Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem sono, a loro volta, arrivati alla conclusione che l’accumulo di grasso a livello pericardico predice in maniera accurata l’incidenza di patologie coronariche, indipendentemente da fattori di rischio convenzionali, compreso l’indice di massa corporea. L’indagine ha inizialmente previsto il reclutamento di circa mille individui, selezionati in modo random tra i 6.800 individui inseriti nel trial Mesa (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) e i 147 partecipanti Mesa che avevano avuto problemi coronarici tra il 2000 e il 2005. Analisi di tomografia computerizzata hanno evidenziato una correlazione positiva del grasso pericardico sia con l’indice di massa corporea (coefficiente di correlazione=0,45) sia con la circonferenza vita (coefficiente di correlazione= 0,57). In aggiunta, l’aumento del tessuto adiposo pericardico, e non quello del Bmi, è apparso associato a una maggiore incidenza di malattie coronariche (hazard relativo per incremento di un’unità della standard deviation= 1,33 e 1,00; rispettivamente). Correlazione che continua a essere significativa anche dopo le opportune correzioni per Bmi e altri fattori di rischio cardiovascolare (hazard relativo=1,14). Infine, la circonferenza vita solo marginalmente appare associata a tale rischio (hazard relativo=1,26).
(American Journal of Cardiology 2009, 7, 883-889)

Cancro: colesterolo ingiustamente imputato.

Contrariamente a quanto asserito in precedenza, bassi livelli di colesterolo totale non solo non sarebbero associati a un aumento del rischio di cancro, ma ridurrebbero quello di tumori prostatici invasivi. È quanto sottolineano due studi apparsi su Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. Nel primo, Albanes e collaboratori, nel corso di un follow-up di 18 anni che ha riguardato 29mila fumatori e 7.545 casi di tumore, hanno osservato un'associazione tra diminuzione del colesterolo totale e incremento (18%) del rischio di patologie tumorali. Quando, però, dall'analisi sono stati esclusi i primi 9 anni d'indagine, la correlazione tra tumore e colesterolo non è rimasta significativa, suggerendo che bassi livelli di colesterolo siano la conseguenza e non la causa di cancro. Nel secondo studio, Elizabeth Platz del Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, ha, invece, riscontrato un'associazione tra bassi valori di colesterolo totale e decremento del rischio di carcinoma prostatico in 5.586 uomini di età superiore a 55 anni. In particolare, in individui con colesterolo totale inferiore a 200 mg/dL è stata osservata una riduzione del 59% dell'incidenza di tumore alla prostata (Gleason score compreso tra 8 e 10).

Maggiori problemi con valvole aortiche bioprostetiche.

A lungo termine le valvole aortiche bioprostetiche risentono di maggiori inconvenienti tecnici rispetto a quelle meccaniche. Questi i risultati di una ricerca italiana che, per la prima volta, si è proposta di confrontare efficacia e sicurezza dei due diversi tipi di dispositivi dopo diversi anni dal loro impianto. Lo studio prospettico, apparso su Journal of the American College of Cardiology, ha coinvolto 310 pazienti randomizzati a ricevere valvole bioprostetiche o meccaniche tra gennaio 1995 e giugno 2003. "Decidere quale tipo di valvole utilizzare in pazienti di età compresa tra 55 e 70 anni è sempre alquanto difficoltoso perchè si tratta di pazienti non giovani ma nemmeno molto anziani" ha spiegato Paolo Stassano dell'Università Federico II di Napoli. "Il nostro studio ha, però, consentito, di stabilire che sebbene non ci siano differenze in termini di sopravvivenza e complicanze, quali pericarditi, tromboembolismo, sanguinamenti ed eventi avversi maggiori, dopo circa 13 anni le valvole biologiche richiedono più spesso di essere sostituite causa malfunzionamento" ha aggiunto Stassano.
(Journal of the American College of Cardiology 2009, 54, 1862-1871)

Ivabradina efficace e sicura in pazienti anginosi.

In pazienti con angina pectoris stabile l'impiego di ivabradina riduce la frequenza di attacchi cardiaci e il consumo di nitrati. A stabilirlo è Reduction, uno studio prospettico di coorte pubblicato su American Heart Journal. Ralf Koster dell'University Heart Center di Amburgo, alla luce di precedenti studi randomizzati che evidenziano la capacità di quest'inibitore della corrente If di diminuire la frequenza cardiaca, agendo in modo specifico sul nodo seno-atriale, ha voluto testarlo nella pratica clinica quotidiana. Lo studio, che ha riguardato circa 5mila pazienti anginosi, ha consentito di osservare, a quattro mesi dall'inizio della terapia con ivabradina, una riduzione media della frequenza cardiaca da 82,9 a 70,4 battiti/minuto. Dopo lo stesso periodo di tempo, l'incidenza settimanale di eventi di angina è diminuita da 2,4 a 0,4 e il consumo di nitrati da 3,3 a 1,6 U/settimana. In conclusione, nel 97% e 98% dei pazienti l'efficacia e la tollerabilità dell'ivabradina, rispettivamente, sono risultate eccellenti o molto buone.
(American Heart Journal 2009; 158:e51-e57
Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2009, 18, 11, 2814-2821
Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention 2009, 18,11, 2807-2813)

Individuato gene modificatore della sindrome QT lungo.

La presenza di specifiche varianti del gene Nos1ap sarebbe associata a un incremento del rischio di episodi cardiaci fatali in pazienti affetti da sindrome del QT lungo. L'evidenza arriva da uno studio condotto presso il laboratorio di Genetica cardiovascolare dell'Istituto Auxologico di Milano e pubblicato su Circulation. L'indagine finanziata da Telethon, dal Nih (National Institutes of Health) e dal ministero degli Esteri, è stata coordinata da Peter Schwartz, direttore della cattedra di Cardiologia dell'Università di Pavia e dell'Unità coronarica della Fondazione Irccs Policlinico San Matteo, che da anni si occupa di questa patologia. Le analisi genetiche hanno riguardato 500 individui sudafricani, appartenenti a 25 famiglie discendenti da un unico progenitore olandese affetto dalla sindrome. In 205 individui è stata evidenziata non solo la presenza della stessa mutazione di Kcnq1, ritrovata nell'antenato, ma anche quella di due specifiche varianti del gene Nos1ap, che da sole determinano un lieve e ininfluente allungamento dell'intervallo QT, ma quando sono associate a difetti nel gene Kcnq1 fanno raddoppiare il rischio di sincope e morte improvvisa.
(Circulation 2009)

Clopidrogel più efficace a dosi elevate.

Dosi più elevate di clopidrogel sembrerebbero ridurre l’incidenza di eventi ischemici in pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento St (Stemi), sottoposti a intervento coronarico percutaneo (Pci). A stabilirlo è Horizons-ami (Harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) il trial che, prendendo in esame 3.600 pazienti con Stemi, ha messo a confronto due differenti dosi della tienopiridina, in aggiunta ad altre terapie anticoagulanti.
L’obiettivo dello studio pubblicato su Journal of American College of Cardiology è stato quello di verificare un eventuale potenziamento dell’efficacia di quest’inibitore del recettore P2Y12 delle piastrine con il raddoppio della dose standard (300mg). Numerosi altri studi hanno, infatti, dimostrato gli effetti positivi del farmaco sugli outcome clinici in pazienti con patologie coronariche acute sottoposti a interventi di angioplastica. Nello studio Horizons-ami, prima della somministrazione della tienopiridina, i pazienti sono stati randomizzati alla monoterapia con bivalirudina o alla terapia combinata con eparina non frazionata e un inibitore della glicoproteina IIb/IIIA.
Alla dose di 600 mg rispetto a quella di 300 mg è stato registrato un significativo decremento nei valori di mortalità (1,9% vs 3,1%), di nuovi episodi infartuali (1,3% vs 2,3%) e di trombosi da stent accertata o probabile (1,7% vs 2,8%). Rispetto al regime combinato con eparina non frazionata e inibitore della glicoproteina IIb/IIIa, la monoterapia con bivalirudina ha fatto rilevare una riduzione di eventi cardiaci avversi simile sia con 300 mg (15,2% vs 12,3%) sia con 600 mg (10,4% vs 7,3%) di clopidrogel. In aggiunta, la concentrazione più elevata della tienopiridina non ha fatto osservare alcun episodio emorragico di grave entità. I risultati dello studio, non solo confermano quelli del recente studio Current Osais-7, in cui in maniera analoga il raddoppio della dose di carico e di mantenimento dell’antiaggregante piastrinico in individui con sindrome coronarica acuta e sottoposti ad angioplastica, ha ridotto l’incidenza di eventi clinici, ma attraverso analisi multivariate, ha anche consentito di stabilire che l’incremento delle dosi di clopidrogel rappresenta un fattore predittivo indipendente di decremento di eventi cardiaci severi a 30 giorni dall’infarto.
(Journal of American College of Cardiology 2009, 54, 1438-1446)

Grasso pericardico per predire rischio cardiovascolare.

Il grasso pericardico predice l'incidenza di patologie coronariche indipendentemente da fattori di rischio convenzionali, compreso l'indice di massa corporea (Bmi). È quanto emerge da alcuni dati pubblicati su American Journal of Clinical Nutrition. Ricercatori americani della Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, tra i 6.800 individui inseriti nel trial Mesa (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) e i 147 partecipanti Mesa che avevano avuto problemi coronarici tra il 2000 e il 2005, ne hanno selezionato in maniera random 998. In breve, analisi di tomografia computerizzata hanno evidenziato una correlazione positiva del grasso pericardico sia con l'indice di massa corporea (coefficente di correlazione=0,45) sia con la circonferenza vita (coefficente di correlazione= 0,57). In aggiunta, l'aumento del grasso pericardico e non quello del Bmi è apparso associato al rischio di malattie coronariche (hazard relativo per incremento di un'unità di standard deviation= 1,33 e 1,00; rispettivamente). Correlazione che continua a essere significativa anche dopo le opportune correzioni per Bmi e altri fattori di rischio cardiovascolare. Infine, la circonferenza vita solo marginalmente appare associata a tale rischio.

(American Journal of Clinical Nutrition 2009, 90, 499-504)

Embolia polmonare, troponina non predittiva di morte.

Il riscontro di elevati livelli di troponina (Elt) in pazienti con embolia polmonare acuta sintomatica (Epas) non permette di distinguere i soggetti ad alto o basso rischio di mortalità. È quanto emerge da una revisione qualitativa della letteratura presente in Medline ed Embase dal 1980 fino al 2008, con selezione di nove studi, relativi a 1.366 pazienti normotesi con Epas. Quasi un quarto dei soggetti analizzati (27,6%) aveva Elt. Su 377 di questi, 60 (15,9%) sono deceduti, rispetto a 34 su 989 (3,4%) con normali livelli di troponina. La metanalisi, però, ha mostrato solo un lieve incremento nel tasso di Elt nei pazienti che sono morti, rispetto al tasso di Elt nei soggetti sopravvissuti (rapporto di verosimiglianza positivo, 2,26), così come ha evidenziato solo un lieve decremento nel tasso di livelli non elevati di troponina (Nelt) nei soggetti deceduti, rispetto al tasso di Nelt nei pazienti sopravvissuti durante il follow-up a breve termine (rapporto di verosimiglianza negativo, 0,59). Gli autori concludono che la rilevazione di Elt si conferma associata a eventi avversi, ma non permette di stratificare i pazienti con Epas per decidere chi debba ricevere un trattamento più aggressivo, come una trombolisi, o chi vada inviato a un servizio di cure domiciliari.
(Chest, 2009; 136:974-982)

Numero di eventi indice di qualità dei trial.

Il numero di eventi dovrebbe essere considerato un indicatore "controllo qualità" dei trial clinici. Queste le conclusioni di un "commentary" pubblicato di recente su Journal of the American Medical Association. Gli autori, Bruce Psaty e Ross Prentice dell'University of Washington, sottolineano, infatti, che quando l'incidenza di eventi si discosta in maniera significativa da quella attesa è assolutamente giustificato un atteggiamento di incredulità nei confronti della validità dei dati. L'assunzione di Psaty e Prentice nasce dal rilevamento dei numerosi ma discordanti dati di indagini sull'effetto di antidiabetici sul tasso di eventi cardiovascolari. In particolare, gli autori confrontando la frequenza d'infarto del miocardio (Mi) nel gruppo controllo, riportata nei cinque principali studi sul diabete di tipo 2 (Record, Accord, Vadt, Advance e Proactive), hanno riscontrato che il numero di Mi varia di un fattore quattro, pur con un numero paragonabile di pazienti. "La differenza nell'incidenza di Mi non può essere giustificata da variazioni nei fattori di rischio al momento del reclutamento, ma piuttosto dall'impiego non uniforme di protocolli di valutazione, procedure diagnostiche e assistenziali" commentano gli autori.
(Journal of the American Medical Association 2009, 302, 15, 1698-1700)

Meno decessi per diabetici Stemi con riperfusione.

Interventi di riperfusione, sia mediante terapie fibrinolitiche sia con approcci invasivi, migliorerebbero la sopravvivenza in ospedale di pazienti diabetici con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento St (Stemi). Sono i risultati di uno studio pubblicato su Clinical of Cardiology in cui gli autori hanno seguito l'evoluzione clinica di 889 pazienti con Stemi, di cui 168 diabetici. Dopo circa sei mesi di osservazione, la mortalità è risultata significativamente superiore nei soggetti diabetici rispetto ai non diabetici (28,0% vs 15,1%). In aggiunta, il numero più elevato di decessi è stato registrato per coloro che hanno ricevuto terapie convenzionali, in particolar modo per i diabetici rispetto ai non diabetici (40,1% vs 27,9%). Infine, sia la mortalità ospedaliera sia quella a lungo termine tendono a diventare molto paragonabili per i due gruppi di pazienti in seguito a terapie con riperfusione (7,1% vs 8,2% e 9,3% vs 15.3%, rispettivamente).
(Clinical Cardiology 2009, 32, 9, E51-5)

Diabete: poche luci sull'efficacia di statine.

Sebbene terapie con statine si siano dimostrate in grado di ridurre in maniera significativa il rischio di patologie cardiovascolari, anche nei soggetti a elevato rischio di diabete, la correlazione tra impiego di statine e incidenza di patologia diabetica rimane controversa. Queste le conclusioni di un'ampia metanalisi pubblicata su Diabetes Care, nata dall'idea di far chiarezza sui contrastanti dati di letteratura relativi a tale associazione. Swapnil Rajpathak del Department of Medicine, Albert Einstein College of Medicine di New York ha innanzitutto riesaminato il trial Woscops (West of scotland coronary prevention study), uno dei principali studi sull'argomento, e pur trovandosi di fronte a risultati a favore di un effetto protettivo delle statine nei confronti del diabete ha evidenziato in esso l'assenza di criteri standard di valutazione. In aggiunta a questo primo studio scozzese, Rajpathak e collaboratori hanno considerato altri cinque trial randomizzati e controllati con placebo (Hps, Lipid, Ascot, Jupiter e Corona). Si tratta di studi della durata media di 3,9 anni, riguardanti circa 58mila pazienti, in cui sono stati riportati oltre 2mila casi di diabete. In sintesi, terapie con statine aumenterebbero il rischio di diabete (rr=1,13) se dalla metanalisi si esclude il trial Woscops, mentre risulterebbe ridotto (rr=1,06) se quest'ultimo viene inserito.
(Diabetes Care October 2009, 32, 1924-1929)

Gli estrogeni proteggono il cuore dell'uomo?

Recenti studi hanno messo in evidenza un importante ruolo degli estrogeni nella fisiopatologia delle malattie cardiovascolari negli uomini e hanno dimostrato benefici effetti di questi ormoni sul miocardio e sui vasi con attenuazione del rimodellamento cardiovascolare e riduzione della necrosi e dell’apoptosi dei cardiomiociti. A queste osservazioni hanno corrisposto i risultati di recenti studi epidemiologici e clinici che hanno indicato una correlazione tra ridotta concentrazione di estrogeni e aumentato rischio di eventi cardiovascolari nella popolazione generale maschile (1). L’aumento di questo rischio è risultato particolarmente evidente negli uomini anziani. Inoltre in alcune ricerche sperimentali è stato ipotizzato che un alterato metabolismo degli estrogeni e una anomala espressione dei loro recettori possano essere implicati nella fisiopatologia dell’insufficienza cardiaca (2). D’altra parte è noto che un alterato metabolismo di androgeni, sia gonadali che surrenalici, è presente in uomini con insufficienza cardiaca cronica e ha uno sfavorevole significato prognostico (3). Tutti questi studi hanno portato a ritenere che nei soggetti di sesso maschile, in corso di insufficienza cardiaca, siano presenti sia un alterato metabolismo degli androgeni che un’alterata sintesi e un’alterata degradazione di questi ormoni. In un recente studio clinico è stata esaminata la correlazione tra concentrazione sierica di estradiolo e mortalità in pazienti di sesso maschile con insufficienza cardiaca e ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF, secondo l’acronimo d’uso internazionale: “left ventricular ejection fraction”) (4).
Nel periodo dal 1 gennaio 2002 al 31 maggio 2006 sono stati studiati 501 uomini di 58 anni di età media, con insufficienza cardiaca e ridotta LVEF (in media 26,8%), dividendoli in cinque quintili secondo la concentrazione sierica di estradiolo (da <12,90 pg/mL nel 1° quintile a ≥37,40 pg/mL nel 5° quintile) e considerando come valore di riferimento quello tra 21,80 e 30,11 pg/mL del 3° quintile. La concentrazione sierica di estradiolo e di androgeni (testosterone totale e deidroepiandrosterone solfato [DHEA-S]) è stata misurata con metodo immunologico.
È stato osservato che negli uomini con insufficienza cardiaca cronica stabile e ridotta LVEF la correlazione con il livello sierico di estradiolo mostra una curva ad U; infatti sia alti livelli che bassi livelli hanno un significativo valore predittivo di prognosi sfavorevole, indipendentemente dalla presenza dei convenzionali marcatori prognostici e da deficit di androgeni gonadici e surrenali. È stato inoltre rilevato che i pazienti con bassi o alti valori di estradiolo presentano differenti caratteristiche cliniche. Infatti quelli con bassi valori (1° quintile) presentano aumento del testosterone sierico, diminuzione del DHEA-S, più alta classe NYHA (New York Heart Association), prevalente etiologia ischemica dell’insufficienza cardiaca, diminuita concentrazione di emoglobina, riduzione del filtrato glomerulare stimato e ridotta massa grassa totale; inoltre questi soggetti sono stati meno frequentemente trattati con spironolattone, diuretici dell’ansa e digossina e più spesso con diuretici tiazidici. I pazienti del 5° quintile hanno presentato aumento della bilirubinemia e delle aminotransferasi, ridotta natriemia e più frequentemente sono stati trattati con spironolattone. Secondo gli autori queste differenze inducono a ritenere che il meccanismo fisiopatologico della correlazione tra livello di estradiolo e insufficienza cardiaca non sia lo stesso nei differenti quintili. A questo proposito gli autori ricordano che gli estrogeni esplicano un ruolo importante nella fisiologia e nella fisiopatologia dei soggetti di sesso maschile e un effetto cardioprotettivo. È noto, inoltre, che nel maschio gli estrogeni originano prevalentemente dall’aromatizzazione degli androgeni e che gli adipociti maschili dimostrano un’elevata attività dell’aromatasi con conseguente sintesi di estrogeni e che specifici recettori per gli estrogeni si trovano nel miocardio e nelle pareti vasali.Gli autori rilevano che studi epidemiologici e clinici sull’uomo e sperimentali su animali, unitamente agli studi su malattie genetiche caratterizzate da deficit di estrogeni (deficit congenito di aromatasi e resistenza agli estrogeni dovuta a mutazioni recettoriali), hanno indotto a ritenere che una deficienza di estrogeni può dare luogo ad anomala maturazione scheletrica, riduzione della massa magra, dismetabolismo glicidico e lipidico e arteriosclerosi prematura nel sesso maschile.
Gli autori riconoscono che non è facile spiegare la correlazione a U della concentrazione sierica di estradiolo con la mortalità negli uomini con insufficienza cardiaca cronica e ridotta LVEF. In questo contesto il problema è quello di stabilire se il livello di estradiolo è in rapporto con le modificazioni che si verificano nell’organismo in corso di progressione dell’insufficienza cardiaca oppure è soltanto un marcatore di questa progressione privo di ruolo patogenetico. A questo proposito gli autori sottolineano che nel loro studio i pazienti con più alta mortalità presentavano una riduzione della funzione renale e della concentrazione di emoglobina, che possano avere contribuito alla bassa concentrazione di estradiolo (1° quintile) e alla mortalità; per contro, i pazienti del 5° quintile (anche essi con elevata mortalità) hanno presentato segni di danno epatico ed è noto che l’estradiolo è prevalentemente sintetizzato nel tessuto adiposo e metabolizzato nel fegato; da qui la maggiore gravità dell’insufficienza cardiaca di questo gruppo di pazienti. Secondo un’altra ipotesi è possibile, secondo gli autori, che il basso livello di estradiolo sia dovuto a ridotta attività dell’aromatasi del tessuto adiposo, come sarebbe indicato dal contemporaneo aumento nel siero del testosterone totale dovuto a inibizione della sintesi di estradiolo da parte del testosterone del tessuto adiposo. Gli autori ritengono che l’associazione tra basso livello sierico di estradiolo e riduzione del tessuto adiposo, osservata in uomini con insufficienza cardiaca cronica, possa spiegare alcuni aspetti della cachessia cardiaca, come disfunzione endoteliale e della muscolatura scheletrica, aumentata resistenza vascolare e alta mortalità. In questi pazienti è stato osservato aumento delle aminotransferasi e della bilirubinemia, con riduzione della natriemia. L’aumento del livello di estradiolo rilevato in corso di insufficienza cardiaca (5° quintile) è stato ritenuto, almeno, in parte dovuto ad alterazioni del metabolismo epatico e probabilmente ad aumentata aromatizzazione periferica. Tuttavia gli autori riconoscono che l’origine dell’aumentato livello di estradiolo in circolo negli uomini con insufficienza cardiaca cronica stabile e ridotta LVEF permane ancora sconosciuta. Per quanto concerne le prospettive terapeutiche derivate da questi studi, gli autori ricordano che basse dosi di estrogeni possono migliorare negli uomini la perfusione miocardica, ma che la risposta terapeutica a questi ormoni dipende dai livelli basali e che, al momento attuale, non vi sono dimostrazioni che consiglino una terapia aggiuntiva con estradiolo in queste condizioni.

Bibliografia

Arnlöv J, Pencina MJ, Amin S, et al. Endogenous sex hormones and cardiovascular disease incidence in men. Ann Intern Med 2006; 145: 176.
Mahmodzadeh S, Eder S, Nordmeyer J, et al. Estrogen receptor alpha up-regolation and redistribution in human heart failure FASEB J 2006; 20: 926.
Jankowska EA, Biel B, Majda J, et al. Anabolic deficiency in men with chronic heart failure: prevalence and detrimental impact on survival. Circulation 2006; 114: 1829.
(Jankowska EA, Rozentryt P, Ponikowska B, et al. Circulating estradiol and mortality in men with systolic chronic heart failure. JAMA 2009; 301: 1982)

Zotarolimus, sirolimus e paclitaxel, validi contro Stemi.

Zotarolimus, sirolimus e paclitaxel risulterebbero parimenti efficaci nel trattamento di pazienti con infarto in corso e sopraslivellamento del tratto ST (STEMI). E' quanto emerge da uno studio pubblicato su American Journal of Cardiology, che in questi pazienti ha voluto confrontare gli outcome derivanti dall'impiego di stent a rilascio dei tre differenti farmaci. In 12 centri sono stati reclutati 328 pazienti Stemi abbinati per quadri clinici e angiografici e poi randomizzati a ricevere zotarolimus, sirolimus e paclitaxel. Dopo 8 mesi dall'impianto degli stent, nel gruppo trattato con sirolimus rispetto a quelli con zotarolimus e paclitaxel, sia la "in-segment late loss (0,28 ± 0,42 vs 0,46 ± 0,48 vs 0,47 ± 0,50 mm, rispettivamente) sia l'incidenza di restenosi sono risultate inferiori (2,7% vs 15,9% vs 12,3%, rispettivamente). In aggiunta, dopo 12 mesi la frequenza di Mace (eventi cardiaci maggiori sfavorevoli) è risultata pari a 11,3%, 8,2%, e 8,2% con zotarolimus, sirolimus e paclitaxel, rispettivamente. Infine, nessuna differenza tra i tre farmaci è stata riscontrata nel tasso di mortalità, d'infarto miocardico ricorrente e di rivascolarizzazione del vaso target .
(American Journal of Cardiology 2009; 104 (10): 1370-76)

Salute cardiovascolare peggiorata dal PTSD.

Nei soggetti con malattia cardiaca, la presenza di disturbo post-traumatico da stress peggiora lo stato di salute cardiovascolare indipendentemente dalla funzione cardiaca. Lo ha verificato uno studio trasversale condotto su 1.022 soggetti, uomini e donne, con patologie cardiache coronariche, per i quali è stata accertata l'esistenza di un disturbo post-traumatico da stress (PTSD) secondo i criteri del DSM-IV. La funzione cardiaca (frazione di eiezione ventricolare, capacità sotto sforzo, ischemia inducibile) è stata misurata mediante ecocardiografia da sforzo, mentre lo stato di salute, inteso come peso dei sintomi, limitazioni fisiche e qualità della vita, è stato valutato con il Seattle Angina Questionnaire. Il PTSD è stato riscontrato nel 9% del campione che, nel confronto con i pazienti senza PTSD, presentava un profilo di salute peggiore. Era molto più probabile che nel primo gruppo venisse riportato un carico di sintomi quanto meno leggero (57% vs. 36%), una moderata limitazione fisica (59% vs. 44%) e una qualità della vita moderatamente ridotta (63% vs. 35%). Anche in seguito ad aggiustamenti per funzione cardiaca e fattori di rischio cardiovascolari, il PTSD rimaneva associato a un rischio relativo (rr) di maggior carico di sintomi (rr=1,9), maggior limitazioni fisiche (rr=2,2) e peggior qualità della vita (rr=2,5). I dati confermano un'associazione significativa ipotizzata nelle premesse dello studio e gli autori auspicano nuove indagini per verificare se accertare e trattare il PTSD possa migliorare la condizione di questi pazienti.
(Arch Gen Psychiatry 2009 Nov; 66 (11): 1214-1220)

Ipertensione responsabile di morte prematura.

L'incremento dei valori di pressione arteriosa sarebbe responsabile di un numero elevato di casi di morte prematura in Cina. L'evidenza arriva da uno studio pubblicato su Lancet e condotto presso il Department of Epidemiology, Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine di New Orleans. L'indagine prospettica, che ha riguardato circa 170mila individui di età pari o superiore a 40 anni, ha inteso valutare quanto l'ipertensione influisca sulla mortalità prematura nella popolazione cinese. Prematuri sono stati definiti i decessi avvenuti prima dei 72 anni negli uomini e dei 75 anni nelle donne, alla luce di quelle che erano le aspettative di vita in Cina nel 2005. In breve, condizioni di ipertensione e di preipertensione sono risultati associati a un aumento di mortalità generale e cardiovascolare. In particolare, sia 2,33 milioni di decessi cardiovascolari sia 1,27 milioni di casi di morte prematura sono stati attribuiti a incrementi dei valori di pressione arteriosa. La maggior parte dei decessi per ipertensione è stata causata da patologie cerebrovascolari.
(The Lancet 2009, Early Online Publication)

Stemi, ok a impiego precoce di abciximab.

La somministrazione di abciximab in maniera precoce rispetto all'intervento primario percutaneo (Pci) in pazienti Stemi (ST-segment elevation myocardial infarction), a elevato rischio, riduce la mortalità a un anno. I risultati si riferiscono a uno studio pubblicato su American Heart Journal che ha analizzato l'effetto di questo antiaggregante piastrinico in oltre mille pazienti Stemi selezionati per Pci. Al momento del reclutamento, i partecipanti sono stati suddivisi in un gruppo a elevato rischio e uno a basso rischio sulla base dell'indice Timi (Thrombolysis in myocardial infarction). In 727 pazienti, abciximab è stato somministrato precocemente, ossia prima dell'entrata nel laboratorio di cateterizzazione e, in altri 359 individui, immediatamente prima o durante l'intervento. In sintesi, per i pazienti ad alto rischio (Timi >o=3 ) l'odds di mortalità a un anno è risultato significativamente inferiore nel gruppo che ha ricevuto precocemente l'inibitore rispetto a quello con somministrazione tardiva (8,7% vs 15,8%; p = 0,01; OR 0,51). In aggiunta, l'impiego precoce di abciximab non ha incrementato il numero di episodi emorragici.
(American Heart Journal 2009, 158, 569)

Cefalea e rischio cardiovascolare.

La cefalea è un disturbo particolarmente frequente, soprattutto nel sesso femminile, che colpisce il 10-20% della popolazione. Un numero sempre crescenti di segnalazioni in letteratura indicano una maggiore incidenza di alcuni eventi ischemici acuti - stroke in particolare - nei soggetti cefalalgici. Un recente metanalisi ha fatto il punto della situazione analizzando i dati di 25 studi che rispondevano ai requisiti per l'inserimento nell'analisi. Le 9 pubblicazioni che riportano dati relativi allo stroke ischemico hanno evidenziato un rischio relativo di questo evento circa doppio e statisticamente significativo (1.73; p=0.004) tra i soggetti sofferenti di cefalea; con picchi più elevati tra i giovani piuttosto che tra gli anziani, tra i fumatori e le donne che fanno uso di contraccettivi. Ancor più che doppia (rischio relativo 2.16) è risultata l'incidenza di stroke nei pazienti in cui la cafalea era preceduta dalla classica "aura". Significativa è risultata essere anche la maggiore incidenza di angina pectoris nei pazienti cefalagici, mentre per l'infarto è stato osservato un lieve aumento che non ha raggiunto la significatività statistica, così come per la mortalità cardiovascolare. Pur con tutti i limiti che le metanalisi hanno, i dati riportati possono avere una ricaduta nella pratica clinica quotidiana. Infatti il medico dovrebbe essere molto più attento a proporre una modificazione dello stile di vita alle giovani donne con cefalea, inducendole a smettere di fumare ed a rivalutare l'opportunità dell'uso di contraccettivi orali.
(Schürks M, et al. BMJ 2009; 339:b3914)

BPCO e rischio cardiovascolare.

Studi recenti dimostrano che tra BPCO e cardiopatia ischemica vi è uno stretto legame sotto vari punti di vista.

A) L'epidemiologia sottolinea tale correlazione con almeno quattro importanti dati: 1) il fumo è un fattore di rischio molto forte per entrambe le malattie; 2) l'associazione delle due patologie è particolarmente frequente; 3) esiste correlazione, indipendente da altri fattori confondenti, fra il declino della funzione respiratoria e le coronaropatie [è stato calcolato che ad ogni declino del 10% del FEV₁ corrisponde un aumento di rischio di morte cardiovascolare del 30% (Antoniser NR et al. JAMA 1994;272 1497-1505)]; 4) le malattie cardiovascolari rappresentano la causa più frequente di morte nei pazienti con BPCO di grado lieve o moderato (Mannino DM et al, Respiratory Medicine 2006;100:115-122).
B) Dal punto di vista fisiopatologico, le due condizioni morbose sono accomunate dall'essere sostenute entrambe da un processo di infiammazione cronica con coinvolgimento degli stessi agenti cellulari e biochimici.
C) Dal punto di vista clinico, le relazioni tra BPCO e malattie cardiovascolari sono molteplici. Un processo infettivo delle vie aeree nei pazienti con BPCO comporta un aumento di incidenza di eventi coronarici acuti. Nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica la BPCO aumenta, nel lungo periodo, il rischio di mortalità per tutte le cause, per cause cardiache e cardiovascolari [Nishiyama K, Int J Cardiol 2009 Apr 13. (Epub ahead of print)].
D) Tra le due patologie esistono numerose interferenze sul piano terapeutico. Nell'ampia casistica dello studio VALIANT (Hawkins NM, et al. Eur J Heart Fail. 2009;11:292-298), 1.258 pazienti con BPCO (pari all'8.6% dei 14.703 sopravvissuti ad un infarto miocardio acuto) avevano una mortalità più elevata nei quattro anni di follow up dello studio rispetto a chi non ne era affetto.

Nello stesso studio, nell'ambito del gruppo di pazienti con BPCO quelli che assumevano anche beta-bloccanti, contrariamente a quanto temuto, avevano una mortalità significativamente più bassa, a conferma di tante altre segnalazioni precedenti che avevano sottolineato come l'uso di beta-bloccanti - soprattutto quelli cardioselettivi - non deve essere precluso a questi pazienti, neanche in caso di riacutizzazione della BPCO [Dransfield MT, Thorax. 2008;63(4):301-305]. Anche gli ACE inibitori sono stati correlati ad una maggiore sopravvivenza nei pazienti con BPCO (Mortensen EM, et al. Respir Res 2009;10:45) che avevano necessità di assumere questi farmaci per un'ipertensione o per un pregresso infarto. Il trattamento con statine, praticato da molti pazienti cardiopatici, sembra avere benefici effetti anche sulla BPCO sia rallentando il declino funzionale polmonare valutato dal FEV₁, sia riducendo la mortalità per tutte le cause in pazienti a rischio molto elevato (van Gestel Y, et al. Am J Cardiol 2008;102:192-196). Il trattamento cronico con farmaci attivi sulla BPCO è in grado di ridurre, oltre che le riacutizzazioni di malattia, anche la mortalità cardiovascolare, come dimostrato da due grandi trial come il TORCH (Calverley P et al. NEJM 2007) e l'UPLIFT (Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54). Non sempre tuttavia le interferenze terapeutiche sono positive. In pazienti con disfunzione ventricolare sinistra i beta-agonisti possono precipitare uno scompenso cardiaco ed aumentare la mortalità (Au DH, et al. Chest. 2003;123:1964-1969) e nei coronaropatici può indurre la comparsa di infarto miocardio [de Vries F, et al. Br J Clin Pharmacol 2008;65(4):580-586].

Aspirina in prevenzione nel diabete mellito: si o no?

Il Diabete Mellito (DM) è una patologia che conferisce ai pazienti un rischio cardiovascolare pari a quello indotto da un pregresso infarto miocardio acuto (IMA). Partendo da questo assunto più che dal supporto di evidenze scientifiche inconfutabili, è invalsa ormai da anni l'abitudine di prescrivere l'aspirina a tutti i diabetici, anche a quelli che non hanno mai avuto in precedenza un IMA o un ictus; prescrizione quindi con finalità di prevenzione primaria di queste patologie ischemiche acute. Va sottolineato che questa abitudine è fortemente raccomandata dalle linee guida delle più prestigiose società scientifiche diabetologiche, come l'American Diabetes Association, e cardiologiche, come l'America Heart Association (Diabetes Care 2007; 30:162-172). Tuttavia se si analizzano a fondo le linee guida, come ha fatto un gruppo di ricercatori italiani del gruppo del professor Tognoni dell'Istituto Mario Negri Sud (Nicolucci A, et al. Eur Heart J 2007;28:1925-1927), si potrà osservare come gli estensori abbiano dato molto credito ad alcuni trial come l'ETDRS (JAMA 1992;268:1292-1300) o l'US Physicians' Health Study (N Engl J Med 1989;321:129-135) che evidenziavano qualche effetto protettivo (statisticamente non significativo) dell'aspirina in prevenzione primaria nei diabetici, piuttosto che ad altri come il PPP (N Engl J Med 1989;321:129-135) che tale effetto non confermavano. Nel corso del 2008 sono stati pubblicati due studi specificamente disegnati per verificare se l'aspirina fosse utile in prevenzione primaria nel DM. Il primo è lo studio POPADAD (Belch, J. et al. BMJ 2008; 337: a1840), randomizzato, in doppio cieco, controllato verso placebo che ha arruolato 1.276 pazienti con DM ed arteriopatia ostruttiva periferica asintomatica, seguiti per circa otto anni, durante i quali l'incidenza di eventi cardiovascolari e di mortalità non è stata per nulla influenzata dall'aspirina. Il secondo è The Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes (JPAD) Trial, disegnato e condotto con il metodo PROBE (Prospective RandomisedOpen Blinded Endpoint))che ha arruolato 2.539 diabetici senza storia di patologia aterosclerotica, seguiti per una media di 4.37 anni (Ogawa, H. et al. JAMA 2008;300:2134-2141). Anche in questo caso l'aspirina non ha comportato un significativo beneficio sulla prevenzione primaria di eventi coronarici o ictus fatali o non fatali e di arteriopatie periferiche. Nell'attesa che future revisioni delle linee guida tolgano il dubbio espresso nel titolo di questo articolo, l'atteggiamento più saggio può essere quello di assumere decisioni prescrittive basate sulla valutazione del rischio cardiovascolare complessivo (non solo sul diabete) e sul rischio emorragico del singolo paziente.

Rivalutazione delle Linee Guida sull'Ipertensione.

Dopo la presentazione delle Linee Guida ESH/ESC del 2007 sono stati pubblicati importanti studi che hanno indotto la Task Force a stilare una revisione critica, pubblicata nel numero di Novembre del Journal of Hypertension. Si conferma l'importanza della ricerca del danno d'organo subclinico per la stratificazione del rischio CV, anche se nel paziente con PA normale-alta la sua presenza può non essere sufficiente ad esprimere un giudizio di alto rischio. Si incoraggiano comunque le procedure a basso costo, quali la microalbuminuria, l'eGFR (formula MDRD), l'ECG e, laddove possibile, l'ecocardiogramma. Le altre procedure sono raccomandabili solo se aggiungono elementi alla quantificazione del rischio. Quando trattare? Nel soggetto con PA normale-alta mancano evidenze che sia più utile trattare, ma se è presente diabete e danno d'organo subclinico o un precedente episodio CV, trattare può essere più prudente. A proposito del paziente diabetico o con un precedente evento CV, un certo ripensamento critico viene espresso sulla necessità di abbassare la PAS < 130 mmHg: in sostanza mancano ancora delle evidenze incontrovertibili, anche se analisi post hoc ne dimostrerebbe l'utilità. Nel diabetico poi si riconosce che ottenere il target è spesso troppo difficile e che quindi bisogna accontentarsi di abbassare la pressione il più possibile. In ogni modo abbassare la PAD < 75 mmHg può esporre al rischio di una curva J, non affermata ma non negata, soprattutto nei pazienti con malattia coronarica e negli anziani. Sull'utilità dei nuovi farmaci mancano evidenze, a parte gli inibitori diretti della renina (Aliskiren) dove sono ormai acquisite, ma gli antagonisti recettoriali dell'Endotelina sembrano promettenti nell'ipertensione resistente. Nel grande anziano invece la pubblicazione dello studio HYVET ha permesso di affermare che anche dopo gli 80 anni è utile trattare il paziente iperteso, pur valutando tutte le problematiche individuali presenti a quell'età. Si riconosce infine che molte importanti decisioni sul trattamento dell'ipertensione devono attualmente essere prese senza il supporto dell'evidenza di ampi trial randomizzati, che appare urgente disegnare.
(Giuseppe Mancia et al. Journal of Hypertension 2009, 27:2121-2158)

La diabolica curva J.

Da molti anni, in pratica da quando Cruickshank le ha dato un'identità, la curva J fa discutere gli studiosi dell'ipertensione. Se è vero che con una pressione diastolica (PAD) a zero si muore, non è ancora chiaro quale sia il limite oltre il quale non convenga abbassarla (J point). Si sa che la perfusione a livello coronarico avviene in diastole, per cui valori pressori troppo bassi, soprattutto se ottenuti farmacologicamente in soggetti già coronaropatici, possono sortire effetti negativi, se non deleteri. Franz H. Messerli è un sostenitore di questa linea e l'ultimo suo lavoro, di recente pubblicato su JACC, percorre criticamente i meccanismi, la storia e i vari studi che si sono occupati della curva J: è solo un epifenomeno di gravi patologie sottostanti (anche neoplastiche) o ha anche una sua individualità nosologica? È assai probabile, secondo Messerli, che la seconda ipotesi sia più realistica. L'articolo concede anche molto spazio alla crescente importanza che nella patogenesi della curva J viene assegnata alla pulse pressure (PP), per cui sarebbe importante non tanto il valore della pressione diastolica, quanto il valore della pressione differenziale. Dopo una disamina dei vari studi, Messerli ritiene che il J point potrebbe essere ragionevolmente collocato tra gli 80 e i 70 mmHg: infatti nei pazienti a rischio (anziani, coronaropatici, con elevata PP), abbassare ulteriormente la pressione, a livelli pur utili per prevenire lo stroke e l'insufficienza renale (dove l'A. non è convinto che esista una curva J), può precipitare un'ischemia miocardica. L'argomento è scottante, anche se, forse per non esasperare la polemica, Messerli conclude comunque che ciò non deve esimere dall'essere aggressivi nel controllare la pressione, tenendo presente che purtroppo nella pratica clinica è a target solo in circa 1/3 dei casi.
(Franz H. Messerli, J Am Coll Cardiol 2009; 54:1827-34)

Più bradicardia con inibitori delle colinesterasi.

L'impiego di inibitori delle colinesterasi in pazienti affetti da demenza sembrerebbe indurre significativi incrementi del rischio di bradicardia. Lo ha verificato uno studio pubblicato di recente su Journal of American Geriatrics Society. In particolare, alcuni ricercatori americani hanno valutato le conseguenze cliniche di dosi crescenti di donepezil in circa 12 mila pazienti con demenza e facenti parte del New England Veterans Affairs Healthcare System. In sintesi, un rischio più elevato di eventi bradicardici è stato riscontrato in individui dementi sottoposti a terapie con inibitori delle colinesterasi rispetto a quelli non trattati in alcun modo (Hazard ratio= 1,4). L'effetto di questi inibitori è, inoltre, risultato dose-dipendente con le dosi più elevate responsabili del rischio maggiore (Hr= 2,1). Infine, i pazienti che hanno sviluppato bradicardia sono andati incontro anche a episodi di sincope, cadute e necessità di impianto di pacemaker. (L.A.)
(Journal of American Geriatrics Society 2009, 57, 1997-2003)

Angioplastica coronarica: quali gli stent da preferire?

Due nuovi studi intendono fornire, per la prima volta, analisi comparative degli outcome clinici conseguenti all’impianto dei diversi tipi di stent coronarici attualmente disponibili. Nel giro di pochi anni, l’evoluzione dell’angioplastica coronarica, procedura fondamentale per il trattamento di rivascolarizzazione miocardica in cronico e in acuto per la cardiopatia ischemica, ha visto decisivi miglioramenti che hanno portato all’introduzione nella pratica clinica di nuovi stent cosiddetti medicati o a rilascio di farmaco (Des). Questi ultimi hanno suscitato grande interesse soprattutto per l’efficacia dimostrata nel ridurre il fenomeno di restenosi precoce rispetto agli stent metallici tradizionali (Bms).
Des.de (German drug-eluting stent) questo l’acronimo di un ampio registro tedesco che ha analizzato efficacia e sicurezza terapeutica dell’impianto di due stent a rilascio di sirolimus o di paclitaxel e di stent metallici convenzionali. Il progetto ha previsto la valutazione per un anno dell’evoluzione clinica di 6.384 pazienti che, tra ottobre 2005 e ottobre 2006, sono stati registrati presso 98 Centri tedeschi. In presenza di caratteristiche cliniche e di morfologia coronarica simili al momento del reclutamento, nei due gruppi in cui sono stati utilizzati stent medicati con sirolimus e paclitaxel, rispettivamente, non è stata registrata alcuna differenza nell’incidenza di mortalità (3,8% vs 4,1%), nella percentuale di rivascolarizzazione del vaso target (10,4% vs 10,4%), di trombosi (3,6% vs 3,8%) e di eventi avversi cardiaci e cerebrovascolari (8,1% vs 8,0%). In aggiunta, rispetto ai pazienti con impianti metallici in quelli che hanno ricevuto stent a rilascio dei due farmaci è stato riscontrato un tasso inferiore di infarto del miocardio (3,2% vs 6,0%; p <0.01), ictus (1,2% vs 2,7%; p <0.05) e rivascolarizzazione (10,4% vs 14,9%; p <0.01) pur senza nessuna differenza nella percentuale di trombosi da stent (3,7% vs 4,3%; p = 0,57) o di mortalità (4,0% vs 5,2%; p = 0,21).
Ricercatori coreani del Department of Cardiology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center di Seoul hanno invece, stabilito che zotarolimus, sirolimus e paclitaxel sono parimenti efficaci nel trattamento di pazienti Stemi (ST-segment elevation myocardial infarction). In 12 centri sono stati reclutati 328 pazienti Stemi abbinati per quadri clinici e angiografici e poi randomizzati a ricevere zotarolimus, sirolimus e paclitaxel. Dopo 8 mesi dall’impianto degli stent, nel gruppo trattato con sirolimus rispetto a quelli con zotarolimus e sirolimus , sia la “in-segment late loss (0,28 ± 0,42 vs 0,46 ± 0,48 vs 0,47 ± 0,50 mm, rispettivamente) sia l’incidenza di restenosi sono risultate inferiori (2,7% vs 15,9% vs 12,3%, rispettivamente). In aggiunta, dopo 12 mesi la frequenza di Mace (eventi cardiaci maggiori sfavorevoli) è risultata pari a 11,3%, 8,2%, e 8,2% con zotarolimus, sirolimus e paclitaxel, rispettivamente. Infine, nessuna differenza tra i tre farmaci è stata riscontrata nel tasso di mortalità, d’infarto miocardico ricorrente e di rivascolarizzazione del vaso target.
(American Journal of Cardiology 2009, 104, 10, 1362-1369
American Journal of Cardiology 2009, 104, 10, 1370-1376)

Pci, nessun vantaggio con cangrelor.

L'impiego di cangrelor non migliora gli outcome cardiovascolari in pazienti sottoposti a intervento percutaneo primario (Pci). L'efficacia di questo nuovo antagonista recettoriale dell'ADP è stata valutata in uno studio pubblicato su New England Journal of Medicine. In particolare, oltre 5.300 pazienti sono stati randomizzati al trattamento con cangrelor oppure placebo, seguiti dalla somministrazione di 600 mg di clopidrogel, durante Pci. In breve, l'end-point primario rappresentato da un indice composito comprendente mortalità, infarto del miocardio e necessità di rivascolarizzazione miocardica, a 48 ore dall'intervento, è stato ridotto nel 7% del gruppo trattato con cangrelor e nell'8% del controllo. Nei pazienti con cangrelor rispetto al placebo, si sono, invece, ridotti due end-point secondari, quali la percentuale di trombosi da stent (da 0,6% a 0,2%) e l'incidenza di morte per qualsiasi causa (da 0,7% a 0,2%). Infine, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nel tasso di trasfusioni (1,0% con cangrelor e 0,6% con placebo) sebbene con cangrelor l'incidenza di eventi emorragici maggiori sia aumentata dal 3,5% al 5,5%
(New England Journal of Medicine November 15, 2009, early online pubblication)

Rischio cardiovascolare ridotto con niacina.

L'impiego di niacina, in aggiunta a monoterapie con statine, determina una migliore riduzione dello spessore dell'intima-media (Imt) catotidea rispetto a ezetimibe. L'indagine pubblicata su New England Journal of Medicine, ha riguardato pazienti con patologie coronariche o elevato rischio cardiovascolare, in cui i livelli di colesterolo Ldl e Hdl erano mantenuti al di sotto di 100 mg/dL e di 50 (uomini) o 55 (donne) mg/dL, rispettivamente, attraverso l'uso di statine.
I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere niacina a rilascio ritardato (2.000 mg/giorno) oppure ezetimibe (10 mg/giorno). Dopo 14 mesi, nel gruppo trattato con niacina i livelli di colesterolo Hdl sono aumentati del 18,4%, fino a un valore di 50 mg/dL mentre, nel gruppo con ezetimibe, il colesterolo Ldl è diminuito del 19,2%, a 66 mg/dL. In breve, la somministrazione di niacina abbassa i livelli di colesterolo Ldl e trigliceridi; ezetimibe, invece, quelli di colesterolo Hdl e trigliceridi. In aggiunta, l'impiego di niacina risulta più efficace di quello di ezetimibe nel ridurre lo spessore medio (P=0,001) e massimo (P</=0,001) dell'Imt. Paradossalmente, nel gruppo ezetimibe migliori riduzioni del colesterolo Ldl sono associate a incremento dello spessore Imt (R=-0,31, P<0,001). Infine, l'incidenza di eventi cardiovascolari è apparsa inferiore con niacina rispetto a ezetimibe (1% vs 5%, P=0,04).
(New England Journal of Medicine November 1, 2009, early online publication)

L'eccesso di grasso mette a rischio il cuore.

Microclips "salva cuore".

Sono già 36 i pazienti italiani ad alto rischio chirurgico sottoposti a intervento di riparazione della valvola mitralica attraverso "microclips" inserite per via percutanea. L'esperienza della divisione di Cardiologia dell'Università di Catania, dove è stata condotta la maggior parte degli interventi, è stata riferita durante il XXX Congresso nazionale della Società italiana di Cardiologia invasiva (Gise), tenutosi a fine settembre a Bologna. L'unico altro centro italiano dove è possibile effettuare questo tipo di intervento è l'Ospedale San Raffaele di Milano, che ha eseguito finora 11 ricostruzioni della mitrale con questa metodica. "Oggi l'intervento è ancora riservato a pazienti con insufficienza della valvola mitrale a elevato rischio chirurgico, ma riteniamo che presto le indicazioni potranno essere allargate, per esempio a giovani donne che vogliono evitare cicatrici sul torace. La procedura è, infatti, sicura e risparmia ai pazienti la chirurgia a cielo aperto, pertanto crediamo che non appena la tecnica sarà consolidata potrà estendersi a molti pazienti" ha spiegato Corrado Tamburino, presidente della Società italiana di Cardiologia invasiva e direttore della divisione di Cardiologia dell'Università di Catania e presidente Gise.

A breve linee guida per l'infarto.

Approvate dalla Società italiana di cardiologia invasiva (Gise) e dalla Federazione italiana di cardiologia (Fic) le prime linee guida per la gestione dell'infarto. Le nuove raccomandazioni, preparate dagli esperti secondo i criteri di Joint Commission, l'ente internazionale di certificazione della qualità delle strutture e dei processi sanitari, saranno offerte alle Regioni e ai responsabili di ospedali e unità operative cardiologiche. Quattro posti letto nelle Utic, turni completi nelle 24 ore per tutto il giorno, almeno due anni di esperienza in strutture cardiologiche per tutti gli operatori, emodinamisti con almeno 300 procedure alle spalle e 150 interventi all'anno. Queste i requisiti strutturali e organizzativi che dovrebbero essere propri dei centri che accolgono pazienti con infarto. "Si tratta di un documento eccezionale perché per la prima volta cardiologi, emodinamisti, medici d'urgenza infermieri e 118, si sono seduti attorno a un tavolo a discutere non in astratto, ma cercando di individuare quali modalità organizzative mettere in atto per generare il miglior servizio possibile per tutti i pazienti" ha spiegato Corrado Tamburino, presidente della Società italiana di cardiologia invasiva e direttore della Divisione di Cardiologia dell'Università di Catania.

Ipertensione responsabile di morte prematura.

Meno decessi per diabetici Stemi con riperfusione.

Efficacia e aderenza alla terapia nel controllo pressorio.

Numerosi studi e indagini osservazionali hanno evidenziato la correlazione tra alti livelli di pressione arteriosa sistolica e diastolica (PAS/PAD) e il rischio di ictus cerebrale e di coronaropatie, nonché il rischio di sviluppare scompenso cardiaco e insufficienza renale (1). Ma non tutti i pazienti in terapia antipertensiva raggiungono valori pressori soddisfacenti: circa la metà continua ad avere valori > 160/95 mmHg e i 3⁄4 hanno valori > 140/90 mmHg. Inoltre richiedendo l'ipertensione una terapia di lunga durata, il trattamento ideale oltre che essere efficace deve anche favorire l'adesione dei pazienti alla terapia. In questo contesto, la terapia di associazione si pone come opzione terapeutica preferenziale, in virtù sia dell'elevata efficacia sia della favorevole compliancee, in accordo anche alle linee-guida ESC/ESH (1-2). Da pochi giorni è disponibile in farmacia la nuova combinazione fissa di candesartan dosato a32 mg e idroclorotiazide 12,5 mg. Tale combinazione, in uno studio multicentrico, in doppio cieco, condotto su 275 pazienti ipertesi, è significativamente più efficace del placebo e delle singole monoterapie (idroclorotiazide 12,5 mg, candesartan 32 mg) nel ridurre la pressione, con effetti di tipo additivo sulla PAD e di tipo sinergico sulla PAS. Con la combinazione candesartan 32 mg e idroclorotiazie 12,5 mg, il 73% dei pazienti risulta anche ben controllato, in percentuale superiore a quella riportata dalle singole monoterapie, avendo ottenuto la riduzione della pressione arteriosa già entro le prime 2 settimane e mantenendola fino alla fine delle 8 settimane di trattamento (1).

Bibliografia

J Hypertens 2007, 25: 1105-1187

Ipertensione polmonare, utile l'ambrisentan.Terapie a lungo termine con ambrisentan in pazienti con ipertensione arteriosa polmonare migliorerebbero la performance fisica riducendo il rischio di prognosi negativa e di morte. Efficacia e sicurezza di questo vasodilatatore orale sono state valutate attraverso Aries-1; Aries-2 e Aries-e, tre studi in cui 383 pazienti sono stati trattati con 2,5; 5 oppure 10 mg di ambrisentan. Dopo due anni di trattamento, è stato osservato un significativo miglioramento nella capacità di camminare, in termini di incremento delle distanze coperte in sei minuti, nei pazienti trattati con 5 mg del farmaco (+23 m) e in quelli con 10 mg (+28 m). Con la combinazione delle due dosi, la percentuale di sopravvivenza e di non peggioramento delle condizioni cliniche sono risultate pari a 94% e 83%, rispettivamente, dopo un anno, e di 88% e 72%, dopo due anni. Il rischio annuo di aumenti dell'aminotransferasi epatica (>3x) è del 2%. Infine, la maggior parte degli eventi avversi sono stati di lieve entità e non hanno indotto sospensione della terapia.
(Journal of American College of Cardiology, 2009, 54, 1971-81)

Infarto miocardico, inutile l'eritropoietina.

La somministrazione precoce di eritropoietina, in seguito a eventi ischemici, non determinerebbe benefici addizionali rispetto alle procedure convenzionali in termini di protezione offerta al miocardio compromesso. È quanto emerge da uno studio pubblicato su American Journal of Cardiology che ha coinvolto 236 pazienti Stemi (con infarto in corso e sopraslivellamento del tratto ST ) randomizzati a ricevere o meno eritropoietina (30.000 IU), immediatamente prima del trattamento trombolitico con tenecteplase. L'end-point dello studio era rappresentato dal grado di estensione dell'area miocardica interessata da infarto. In breve, Burton E. Sobel e collaboratori della University of Vermont di Burlington hanno riscontrato che seppure l'approccio con eritropoietina risulti sicuro non offre ulteriori vantaggi in termini di dimensioni dell'area infartuale rispetto al gruppo controllo che non ha ricevuto l'eritropoietina. I livelli sierici di creatin chinasi-MB sono risultati, infatti, assolutamente paragonabili tra i due gruppi (12,4 ± 0,9 vs 13,2 ± 0,1 g). (
(American Journal of Cardiology 2009, 104, 1035-1040)

Fattori di rischio Cv aumentano gonartrosi nelle obese.

Tra le donne obese, quelle che presentano fattori di rischio cardiometabolico hanno una probabilità raddoppiata di sviluppare un'artrosi del ginocchio (Oa). È quanto sostengono ricercatori dell'Università del Michigan che hanno pubblicato su Arthritis & Rheumatism i risultati di uno studio condotto su 482 donne di età media pari a 47 anni. Le donne sono state suddivise in base al fatto se presentassero o meno almeno due dei seguenti criteri: bassi livelli di colesterolo Hdl, elevati livelli di colesterolo-Ldl, di trigliceridi, di proteina C-reattiva o di glucosio, ipertensione (o uso di farmaci antipertensivi), elevato rapporto addome-fianchi, diabete mellito. Nel complesso, la prevalenza di Oa è stata di 11,0%. Nelle donne con Bmi inferiore a 30 e senza cluster di rischio Cv la prevalenza era del 4,7%, nelle obese senza cluster cardiometabolico del 12,8% e in quelle con cluster Cv del 23,2%. I ricercatori hanno sottolineato che essere obese non è comunque sinonimo di fattori di rischio Cv; nel campione studiato, il 25% delle donne obese non li aveva. I risultati dello studio, peraltro, sono utili indicazioni per evitare la prescrizione di trattamenti dell'Oa associati a maggiore rischio di malattia cardiaca, come terapie del dolore che esacerbano i fattori di rischio cardiometabolici.
(Arthritis & Rheumatism 2009; 61: 1328-1336)

Stenosi dell'arteria renale: rivascolarizzare è inutile.

Nei pazienti con malattia nefrovascolare aterosclerotica, la rivascolarizzazione percutanea delle arterie renali presenta gravi rischi oltre a non aver offerto prove di un effettivo beneficio clinico. È l'esito dello studio Astral (Angioplasty and stentig for renal artery lesions), condotto su 806 pazienti randomizzati a ricevere la terapia medica da sola (tipicamente statine, antiaggreganti piastrinici e antipertensivi) o associata a rivascolarizzazione. L'outcome primario era la funzione renale, valutata dal reciproco dei livelli serici di creatinina. Quelli secondari: pressione arteriosa, tempo intercorso fino a eventi maggiori renali e cardiovascolari, mortalità. Follow-up mediano: 34 mesi. Durante cinque anni, il tasso di progressione della disfunzione renale è apparso più contenuto nei rivascolarizzati (P = 0,06). Inoltre, il tasso medio serico di creatinina è risultato di 1,6 micromoli/l inferiore nel primo gruppo rispetto al secondo. Non si sono rilevate tra i due gruppi differenze significative per la pressione sistolica, mentre quella diastolica decresceva meno nei rivascolarizzati. I due gruppi, infine, avevano tassi simili di eventi renali, cardiovascolari maggiori e morte. Gravi complicanze legate alla rivascolarizzazione, infine, si sono verificate in 23 pazienti, inclusi due decessi e tre amputazioni.
(New England Journal of Medicine, 2009; 361: 1953-1962)

Troppo sale mette il cuore a rischio.

Una recente metanalisi pubblicata su British Medical Journal ha confermato che un'elevata assunzione di sale è strettamente associata a un aumento del rischio di patologie cardiovascolari. In particolare, alcuni ricercatori coordinati da Pasquale Strazzullo del Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell'Università Federico II di Napoli prendendo in considerazione trial presenti nei database Medline (1966-2008), Embase (dal 1988), Amed (dal 1985), Cinahl (dal 1982), Psychinfo (dal 1985) e nella Cochrane Library, hanno analizzato in totale risultati relativi a 19 coorti indipendenti; oltre 170mila partecipanti, follow-up compresi tra 3,5 e 19 anni e circa 11mila eventi vascolari. In breve, per ogni incremento di 5 grammi nell'assunzione giornaliera di sale, è stato stimato un aumento del rischio di ictus e di malattie cardiovascolari pari al 23% e al 17%, rispettivamente. "Per inevitabili imprecisioni nella misura della quantità di sale consumate, le conseguenze sulla salute sono state probabilmente sottovalutate" ha commentato Strazzullo. "I nostri risultati sottolineano la necessità di un consumo adeguato di questo ingrediente, durante la giornata, per una corretta prevenzione dei problemi cardiovascolari".
(British Medical Journal 24 novembre 2009, early online publication)

Identificati fattori predittivi dell'ipertensione.

Valori di pressione sistolica, di circonferenza vita e condizioni diabetiche risulterebbero fattori predittivi indipendenti dello sviluppo di ipertensione in individui con preipertensione. È quanto stabilito in Strong Heart Study, un trial pubblicato su Hypertension da un gruppo di ricerca del dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell'Università Federico II di Napoli. Circa 625 individui con preipertensione (63% donne; 22% diabetici; età media di 59±7 anni) e non trattati in alcun modo, sono stati sottoposti a valutazioni di alcune caratteristiche antropometriche, metaboliche e cardiovascolari. L'incidenza a quattro anni di ipertensione è risultata pari al 38% ed è stata predetta in maniera indipendente dai valori basali di pressione sistolica (odds ratio =1,60 per 10 mm Hg); di circonferenza vita (Or= 1,10 per 10 cm) e da diabete mellito (Or= 2,73). In aggiunta, elevati valori dell'indice di massa (Or= 1,15 per 5 g/m^2,7) e di volume (Or= 1,25 per 5 mL/m^2,04) del ventricolo sinistro sono apparsi anch'essi fattori predittivi dell'evoluzione di stati preipertensivi in ipertensivi. Nessun contributo è, invece, derivato da altri parameri antropometrici, metabolici e cardiovascolari.
(Hypertension 2009, 54, 974-980)

Medici e farmacisti per il controllo pressorio.

L'attività congiunta di medici e farmacisti (clinical pharmacyst, farmacisti clinici ospedalieri) può tradursi in una proficua collaborazione che contribuisce a un migliore controllo della pressione arteriosa nella popolazione generale. La verifica arriva da uno studio prospettico, pubblicato su Archives of Internal Medicine, che ha riguardato oltre 400 pazienti con ipertensione non controllata, di età media di 58,3 anni. Dopo 6 mesi di follow-up, l'indice di aderenza alle linee guida nazionali è aumentato rispetto al basale di un valore pari al 55,4% nel gruppo di medici assistiti dai farmacisti rispetto all'8% dei medici senza assistenza (gruppo controllo). Nel caso in cui, alla luce delle raccomandazioni nazionali, specifiche terapie farmacologiche sono state suggerite dai farmacisti ai medici, nei pazienti è stato osservato un decremento nei valori di pressione arteriosa pari a 20,7/9,7 mm Hg rispetto a quello di 6,8/4,5 mm Hg del gruppo seguito esclusivamente da medici. Infine, valori pressori nella norma sono stati registrati nel 63,9% dei pazienti nel gruppo collaborativo e nel 29,9% di quelli nel gruppo controllo (odds ratio =3,2).
(Archives of Internal Medicine 2009, 169, 21, 1996-2002)

Pci, meno emorragie con bivalirudina.

In pazienti diabetici sottoposti a intervento primario percutaneo (Pci), monoterapie con bivalirudina causano minori episodi di sanguinamento rispetto a quelle con eparina. L'evidenza pubblicata su American Journal of Cardiology arriva da un gruppo di ricerca napoletano coordinato da Carlo Briguori presso la Clinica Mediterranea di Napoli. Naples (Novel Approaches for Preventing or Limiting EventS) questo il suggestivo nome del trial in cui 335 individui diabetici sottoposti a Pci sono stati randomizzati al trattamento con bivalirudina oppure alla doppia terapia con eparina non frazionata e tirofiban. In aggiunta, tutti i pazienti hanno anche ricevuto clopidrogel a partire dal giorno prima dell'inizio del trattamento. Dopo 30 giorni, l'indice composito comprendente morte, rivascolarizzazioni urgenti, infarto del miocardio ed eventi emorragici è risultato pari al 18% nel gruppo con bivalirudina, rispetto al 31,5% della cura combinata (odds ratio= 0,47; p = 0,004). Se si considera il fenomeno generale di sanguinamento, con bivalirudina l'incidenza è stata dell'8,4% rispetto al 20,8% della doppia terapia (odds ratio= 0,34) mentre minore differenza tra i due gruppi è stata riscontrata nella percentuale di eventi emorragici maggiori (0,6% vs 2,4%, rispettivamente). "Alla luce dei nostri risultati, terapie con bivalirudina possono rappresentare il giusto compromesso tra rischio ischemico ed emorragico" ha commentato Briguori.
(American Journal of Cardiology 2009, 104, 1222-1228)

Insufficienza cardiaca, meglio dosi elevate di losartan.

La somministrazione di 150 mg al giorno di losartan riduce in maniera significativa il rischio di morte o ricovero ospedaliero per insufficienza cardiaca, rispetto al dosaggio più basso (50 mg). Heaal (Heart failure Endpoint evaluation of the A-II-Antagonist Losartan) questo il trial, pubblicato su Lancet, che ha messo a confronto sicurezza ed efficacia delle due dosi del noto antagonista dell'angiotensina II, in pazienti con insufficienza cardiaca cronica, ridotta frazione d'eiezione del ventricolo sinistro (pari o minore al 40%) e intolleranza agli Ace inibitori. Oltre 3.800 pazienti, provenienti da 255 Centri di 30 Paesi, sono stati randomizzati al trattamento con losartan alla dose di 150 mg una volta al giorno (n=1.921) oppure di 50 mg una volta al giorno (n=1.913). Dopo 4,7 anni di follow-up, nel gruppo trattato con 150 mg del farmaco è stato registrato un rischio minore sia di decesso sia di ricovero per insufficienza cardiaca rispetto a quello con 50 mg (hazard ratio= 0,94 e 0,84, rispettivamente). Episodi di insufficienza renale (n=454 vs 317), ipotensione (203 vs 145) e ipercalcemia (195 vs 131) sono risultati più frequenti nei pazienti con la dose maggiore di losartan rispetto a quelli con 50 mg , anche se senza alcun incremento della percentuale di sospensione della terapia.
(The Lancet, 17 November 2009, early online publication)

Livelli di colesterolo ancora poco monitorati.

Seppure negli ultimi anni, il numero di americani con livelli elevati di colesterolo Ldl sia diminuito di circa un terzo, in un'alta percentuale di adulti questi livelli non vengono ancora monitorati. Lo ha stabilito uno studio pubblicato su Journal of the American Medical Association che ha, inoltre, evidenziato che il maggiore contenuto di colesterolo Ldl si riscontra nelle persone a più alto rischio cardiovascolare. Ricercatori dell'US Centers for disease control and prevention in Atlanta, considerando oltre 7mila partecipanti al Nhanes (National health and nutrition examination survey) hanno definito, per i periodi compresi tra il 1999-2000, 2001-2002, 2003-2004 e 2005-2006, la percentuale di adulti che si è sottoposta regolarmente a valutazioni dei valori di colesterolo, quella che presentava le maggiori concentrazioni plasmatiche di Ldl e quella che faceva uso di farmaci anti-colesterolo. Dal 1999-2000 al 2005-2006, la percentuale di individui, di età pari o superiore ai 20 anni, con alti livelli di colesterolo è diminuita dal 31,5% al 21,2%. In aggiunta, è stata osservata un'incidenza di alti valori di Ldl pari al 58,9%; 30,2% e 11,0%, in presenza di un rischio cardiovascolare alto, intermedio e basso, rispettivamente. Infine, mentre l'automedicazione con farmaci anticolesterolo è aumentata dall'8% al 13,4, la quota di chi controlla periodicamente i livelli di colesterolo è rimasta invariata e cioè inferiore al 70%.
(Jama 2009, 302, 19, 2104-2110)