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Il cardiologo fra manager e paziente* |
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Un principio fondamentale dell’economia è che tutte le risorse hanno usi alternativi, per cui destinarle ad una particolare attività fa sì che essenon siano disponibili per usi diversi e forse più necessari (sicurezza pubblica,assistenza agli anziani,salvaguardia ambientale). Lo scopo principale dell’analisi economica dei trattamenti in campo cardiovascolare è di individuare il livello ottimale di risorse per l’epoca ed i problemi della realtà del paese. La caratteristica del nostro lavoro nella medicina del terzo millennio sono mutate in considerazione del cambiamento di alcuni fattori. Prima di tutto è da considerare che nella realtà sanitaria attuale noi medici siamo terminali di spesa ed insieme erogatori di prestazioni in un’epoca che si distingue per:
a) l’invecchiamento della popolazione;
b) lo sviluppo di nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche;
c) l’aziendalizzazione degli ospedali (pubblici eprivati) che agiscono in una logica sempre più di marketing e concorrenza, il tutto in un contesto di risorse economiche sempre più ridotte, ma con un atteggiamento culturale sempre più diffuso nella nostra Società che porta ad un vero e proprio delirio di immortalità e di giovinezza eterna.
D’altra parte, nel nuovo aspetto dell’assistenza al malato, a noi cardiologi viene lasciata la decisione di chi e come curare, a fronte di un budget prestabilito.Tutto questo rende a volte difficile la nostra vita professionale specie di fronte al costo di alcune metodiche diagnostiche e terapeutiche.
L’applicazione dell’analisi economica in questi casi può essere illustrata ad esempio dal ricorso alla rivascolarizzazione nell’IMA: la riperfusione tempestiva migliora la sopravvivenza, ma migliora altresì il follow up a lungo termine. In questi casi, per stabilire il reale valore di questa strategia terapeutica, deve essere considerato il vantaggio aggiuntivo del trattamento valutato a lungo termine. Tutto ciò rende difficile, a volte, la nostra vita professionale, specie di fronte all’aumento della conflittualità medico-legale che spinge d’altra parte a far ricorso ad una medicina difensiva certamente più dispendiosa.
Spesso nei nostri ospedali si vive col disagio di avere come unici interlocutori reali i Direttori generali, veri cardini del sistema ospedaliero attuale, con contratti a termine, i quali hanno da render conto economico (di bilancio) alle Amministrazioni regionali (o alle proprietà) che li hanno nominati.
Il cardiologo ospedaliero quindi deve convivere ogni giorno fra risorse disponibili, etica e appropriatezza delle prestazioni, per il raggiungimento di più elevati standard qualitativi. In questa prospettiva è cruciale l’appropriatezza, misurata come migliore performance dell’atto medico nella sua correlazione con il bisogno reale del paziente.
In campo cardiologico le innovazioni tecnologiche dell’ultimo ventennio hanno consentito una gestione più efficace ed efficiente sia dell’episodio acuto che dell’intera malattia, riducendo la mortalità e migliorando la qualità di vita. Tutto ciò comporta un forte impegno economico nella gestione dell’assistenza cardiologica ospedaliera. Non disconosciamo le difficoltà del manager chiamato a prendere decisioni determinanti per apportare valori aggiunti in termini qualitativi, con un budget prefissato all’assistenza ospedaliera che è molto complessa, in quanto contempla una parte medica, una parte tecnologica ed una parte alberghiera, aspetti tutti che debbono essere gestiti in un rapporto di equilibrio medico e ricettivo con grande competenza. D'altra parte, lo spettacolare progresso delle tecnologie nel campo della diagnostica ha messo a disposizione del clinico un armamentario diagnostico sempre più diversificato, ma spesso non accompagnato da una crescita culturale nella qualità e razionalità nel suo utilizzo. Tutto ciò ha portato a volte ad un uso improprio, senza adeguata percezione dei limiti e delle controindicazioni di ciascuna metodica, con un incremento della spesa senza un parallelo incremento della qualità della cura.
Mi riferisco in particolare alla diagnostica per immagini - le quattro sorelle dell'immagine in cardiologia (Ecografia - RX - Medicina nucleare - RMN), che si spartiscono un mercato planetario che si stima attorno a 5 miliardi di esami/anno e che è in continua ascesa. Il costo dei vari esami di immagine in cardiologia, considerando un valore di riferimento uguale a 1 per l'eco, è di 3,1 per la TAC, di 3,3 per la SPECT, di 5,5 per la RMN e di 20 per la coronarografia.
Non sembra facile porre rimedio alla ricerca di esami sempre più sofisticati a volte non appropriati e con esposizione radiologica notevole (Angiotac 750 volte più di una RX torace, angioplastica con stent 1000 volte più di una RX). I rischi a lungo termine da danno radiologico non vengono sempre pesati contro un beneficio diagnostico immediato.
Altro problema, diverso dai precedenti, è che a volte l'attuale realtà ospedaliera non premia la qualità dell'attività, prevedendo tariffe appiattite per prestazioni che richiedono impegno e risorse molto differenti. Mi riferisco brevemente ad un argomento trattato nella precedente Tavola di politica sanitaria, ricordando due situazioni cliniche frequenti nelle U.O. di Cardiologia, quali quelle dello Scompenso cardiaco e della PTCA con stent metallico o medicato, che hanno uguale retribuzione. Spesso i nostri dibattiti scientifici purtroppo sono lontani dalle questioni macroeconomiche che poi indirettamente si ripercuotono su di noi. Il processo di aziendalizzazione ha avuto in parte come ricaduta positiva quella di far valutare alla nuova generazione di medici l'importanza del fattore economico nella gestione della salute. L'attuale classe cardiologica si avvale oggi di una doppia competenza: clinica e manageriale.
Concludendo, l'attività professionale del cardiologo ospedaliero dovrebbe essere guidata da alcuni principi fondamentali quali:
1) la salute primaria del paziente;
2) un'attività organizzata in rapporto alle condizioni cliniche;
3) l'equilibrio fra costi e risultati;
4) il controllo degli outcomes a distanza.
Nonostante i continui e significativi progressi nelle conoscenze delle nuove tecnologie mediche, un utile processo decisionale clinico rimane la pietra miliare nella pratica clinica. Lo scopo del processo decisionale medico è quello di ottimizzare la salute ed è un procedimento complesso che implica l'identificazione del problema, la valutazione delle informazioni e la scelta terapeutica in rapporto agli outcomes, spesso non considerati. In un'ampia visione di tutti questi problemi la prestazione sarà appropriata. L'interesse dell'uomo per l'altro uomo è l'unico e più sicuro baluardo per la nostra professione; spetta quindi a noi medici proporre modelli organizzativi meno soggetti al controllo economico della gestione. |
Cesare Proto
Presidente Nazionale SICOA |
| *Editoriale di Cardiology Science - n. 31 - Maggio-Giugno 2008 |
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